大肠癌进展课件.ppt

大肠癌治疗进展 大肠癌的流行病学特点 发病仅次于胃癌和食管癌而位居第三 发病率与死亡率在我国有上升的趋势 近年来也有年轻化的趋势，并且越富有的地区大肠癌的患病率越高 近年来大肠癌发病率的变化 我国青年型大肠癌所占比例较高，约20％，且就诊时多已进入中、晚期 40岁以下中青年大肠癌患者的人数，高出欧美国家4~10倍 青年型大肠癌有以下特点： （1）中晚期癌多见：约70％青年人大肠癌病人在确诊时已有淋巴结转移。 （2）发病年龄越小，肿瘤恶性程度越高，手术存活期越短。 （3）由于癌细胞生长活跃，增生极快，侵犯广泛，所以肠梗阻多见。 （4）腹痛，呕吐症状突出。 （5）肿瘤易出血，故贫血常见。 （6）病理类型多为黏液腺癌，占全部青年大肠癌的50％以上 大肠癌手术治疗的进展 侧方淋巴清扫 TME在直肠癌根治术中的应用 1.直肠癌侧方淋巴清扫 包括髂内动脉内侧相和髂内动脉外侧相的清扫两部分 侧方淋巴结转移一般发生在腹膜返折以下的直肠癌，文献报告其转移率为10%~13% 侧方淋巴结引流的边缘淋巴结为直肠中淋巴结、直肠下淋巴结（一站） 中间淋巴结为直肠中动脉根部淋巴结、闭孔淋巴结、 髂内、髂外淋巴结、髂间淋巴结（二站） 主淋巴结为髂总淋巴结（三站） 要先清除髂总动脉血管鞘,再向下清除髂内动脉血管鞘、髂外动脉血管鞘、膀胱侧间隙内的脂肪组织和闭孔淋巴结,直达肛提肌腱弓上方。要清除髂总淋巴结、髂间淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结、闭孔淋巴结、直肠中动脉根部淋巴结、直肠中淋巴结、直肠下淋巴结和部分膀胱下淋巴结。当髂内动脉周围有明显淋巴转移时,还须行臀上动脉和膀胱上动脉分支以下的髂内动脉的合并切除。 TME:即保证手术标本中的直肠系膜的完整无损,远端系膜切除离肿瘤不少于5cm,远端肠段切除离肿瘤不少于2cm (1)视下锐性在骶前筋膜的脏层与壁层之间游离直肠; (2)持两层筋膜的完整性,尤其是不应该损伤脏层筋膜; (3)瘤远端系膜的切除应>5cm。自此,在国内外展开了广的讨论与研究,许多学者按TME原则进行了手术,确实术后局部复发率有所降低 TME的意义 (1)降低局部复发率。 (2)提高保肛手术成功率。 (3)提高手术后的排尿生殖功能。 (4)提高术后5年生存率。 直肠癌手术根治范围扩大所带来的问题 吻合口裂开（漏）的发生率较高约15% 排便控制不佳 排尿及性功能障碍 术后生活质量的改善 低位直肠癌保肛根治术 结肠J形贮袋 保留盆腔自主神经 低位直肠癌保肛根治术 双吻合技术低位、超低位前切除术 经肛门肛管结肠吻合术(Parks术) 经腹肛门内括约肌切除术(简称内括约肌切除,intersphinctericresection,ISR)　 ISR手术要点是经腹完成TME,直肠游离至肛提肌平面后,经肛门于括约肌间沟处切开肛管皮肤,分离内括约肌直至将直肠及内括约肌全部切除,再行结肠肛管吻合,亦称内括约肌全切除(total intersphincteric resection,TISR)。若切除部分内括约肌,称为内括约肌次全切除(subtotal intersphincteric resection, SISR) TISR适用于肿瘤侵及或超出齿状线者,SISR适用于齿状线上2cm以内的肿瘤。 若肿瘤侵及肛门外括约肌,则可同时切除外括约肌深、浅部,保留皮下部(partial externalsphincteric resection,ISR plus PESR)。肿瘤远端切除长度至少应达1cm,外周4mm以上。对低分化腺癌或肿瘤侵及肛提肌者不宜采用ISR。 Braun报告ISR和APR治疗高、中、低分化直肠癌的5年生存率分别为83%与68%、64%与48%、33%与44%,说明ISR对低分化癌的疗效明显下降。ISR手术并发症率为18%～31%。术后肛门括约功能良好者超过80%,Sai to报告为82%,5例轻度便失禁者有3例切除了部分外括约肌。总之,ISR肿瘤根治效果与排便功能令人满意;但由于病例数量较少,随访时间尚短,该术式尚待进一步临床观察证实,其技术有待进一步改进。 结肠J形贮袋 结肠J形贮袋是保留肛门直肠切除术后肠道重建的选择术式 J形贮袋增加直肠容量,减少排便次数,减少集团排便并可能降低吻合口漏。 结肠J形贮袋的长度应为5cm,以避免排空障碍。 当结肠贮袋不可行时,可选择有或没有近段结肠造口的结肠成形或端侧结肠-直肠吻合 保留盆腔自主神经的手术 解剖层次清晰,术野干净,熟记神经的分布和走行 在脏壁层筋膜中进行解剖,可清楚地显露神经 丛和神经,并加以保护 分离直肠 膀胱间隙时,要保存前列腺包膜,须在Denonvilliers筋膜的 后面游离直肠前壁,尽量保持 精囊包膜的完整性,避免损伤次级的神经丛