手外解剖之皮肤和筋膜.docVIP

皮肤和筋膜 感觉和运动是手的两个主要功能。为适应手的精细运动和灵敏的感觉功能，手部的皮肤、筋膜组织结构有其特殊性。 1.1.1皮肤 (1)手掌和指掌侧皮肤 手掌侧皮肤厚而坚韧，厚为1～4 mm。在鱼际处较薄，掌心及小鱼际处较厚。为适应手的捏、持、抓、握和感觉等功能，手掌和指掌侧皮肤有以下结构特点。 1)角化层较厚：角化层由多层扁平的角质细胞组成。角化层的厚薄与职业有关。角质细胞内充满角蛋白，细胞膜较厚，细胞间隙中含有脂类，故角化层对多种物理和化学性刺激有很强的耐受力，能阻止异物和病原体侵入及耐受机械性摩擦。 2)皮肤弹性差和不易移动：皮肤深面有许多垂直的纤维束将皮肤与浅筋膜、深筋膜、腱鞘和骨膜等深部结构相连。这种解剖构造从功能上看，使皮肤缺乏弹性，不易移动，有利于抓、握和持物。由于上述结构特点，掌侧皮肤很小的缺损也很难对合，需选用结构近似部位皮片植皮修复。 3)皮肤无毛及皮脂腺：手掌侧皮肤有丰富的汗腺，无毛及皮脂腺。由于无皮脂腺，故手掌侧皮肤不油滑，不会发生皮脂腺囊肿。 4)皮肤有许多皮纹：手掌和手指侧皮肤的皮纹有粗纹和细纹两种。其中粗纹较恒定，其产生和关节的活动相适应。犹如皮肤的“关节”（图1 -1）。 鱼际纹：斜行于鱼际的尺侧，其近侧端与腕远侧横纹中点相交，交点的深面有正中神经通过。远端弯向桡侧，适对第二掌指关节。该纹适应拇指的单独活动。 掌中纹：呈斜行，其桡侧端与鱼际纹远端重叠， 尺侧端终止于第四指蹼向近侧的延长线上。有的人该纹缺如。该纹与掌正中线的交点处深面为掌浅弓的顶点。此纹适应示指的活动。 掌远纹：呈横行，从第四指蹼处起向内侧达手掌的尺侧缘。该纹稍远侧平对中指、环指 和小指掌指关节，平对示指、中指和环指腱滑液鞘的近端。少数人此纹与掌中纹连成一线， 称“贯通手”。该纹适应尺侧3指的活动。 指横纹：拇指有近侧横纹和远侧横纹。近侧横纹稍远侧平对拇指掌指关节，远侧横纹平对 拇指指骨间关节。其他4指，有近侧横纹、中间横纹和远侧横纹。近侧横纹也称掌指纹，位于近 节指骨中部，与指蹼边缘平齐，但不要误认为其正对掌指关节；中间横纹正对近侧指骨间关节； 远侧横纹稍远侧平对远侧指骨间关节。中间横纹和远侧横纹可适应指骨间关节的屈曲运动， 近侧指骨间关节屈曲范围较远侧指骨间关节为大，其指横纹也较多。指横纹将手指掌侧面 分成3个皮下脂肪垫，而横纹处皮下脂肪缺如，故其与指屈肌腱鞘直接相连，刺伤易直达腱 鞘。横纹的两端为手指掌、背侧的交界处。手指手术可以此为标志做侧方正中切口，切口如 偏向掌侧，易引起手指屈曲挛缩，影响指的充分伸展，且易伤及指掌侧固有血管神经束。 手掌和指掌侧皮肤有很多细纹，其中位于指腹处的称指纹。指纹生来就有，其形态有多 种类型，存在明显的个体差异，并较稳定。指纹增加了皮肤与物体接触的摩擦系数，有利于 捏持细小的物体。 5)皮肤神经末梢丰富：手掌和指掌侧皮肤的乳头层内有丰富的感觉神经末梢，尤其在指 端更加密集，因而有“手是人的第二双眼睛”之称。 感觉神经末梢是感觉神经纤维的末端装置，又称为感受器。依其结构可分为游离感觉 神经末梢和有被囊感觉神经末梢两类。 游离感觉神经末梢：这类神经末梢多为有髓神经纤维和C类无髓神经纤维的终末支，分 布到表皮、毛囊和筋膜中，其髓鞘消失，对致痛刺激感觉敏感。 有被囊感觉神经末梢：这类感觉神经末梢外面有结缔组织被囊包绕，虽然只占皮肤感受 器的小部分，但其存在于感觉较敏感的部位。有以下几种：①触觉小体：位于真皮乳头层，多 在皮纹嵴间处。指腹部每隔1～3嵴，掌部每隔5～6嵴有此小体。触觉小体呈圆柱状，其长 轴与皮肤垂直。小体中心处有许多横行排列的细胞，表面包有结缔组织被囊。在小体基部 有1～3条有髓神经纤维。此纤维进入小体后髓鞘消失，纤维呈螺旋状在横行细胞之间。触 觉小体与触觉刺激的感受有关。②环层小体：位于真皮深层，在手掌和手指处较多。小体呈 圆形或卵圆形，长为1～4 mm，宽为0.5～1.0 mm，为单一有髓神经纤维。纤维进入小体后 髓鞘消失。环层小体与压力和振动刺激的感受有关。③Merkel触盘：这种小体由膨大的盘 状神经末梢与特化的表皮细胞（Merkel细胞）紧密接触而成，因而又称为轴突复合体。膨大 的神经纤维被Merkel细胞包绕。Merkel触盘可能与压力刺激的感受有关。 (2)手背和指背侧皮肤 为适应手的抓、握功能，手背侧皮肤表皮的透明层和角质层薄，真皮内含有大量的弹性 纤维。因此，手背皮肤薄、柔软，富有弹性和伸缩性。这样在握拳时手背皮肤不会过紧，伸指 时也不会过松，且握拳时较伸直时皮肤面积约增加25%。故手背皮肤缺损修复时，应充分估 计握拳时的缺损范围。由于人