急危重症患者护理文书书写规范PPT演示课件.pptxVIP

.. 1 急危重症患者护理文书书写规范 2018 创伤外科--黄佳丽 .. 2 什么是护理文书？ 护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。 它包括体温单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、危重患者护理计划单、手术护理记录单、手术器械清点单、首次入院评估单、住院患者自理能力评价表、入院患者风险评估单、住院患者健康教育实施评价表、住院患者入院告知书，还包括一部分专科使用的护理记录单例如：疼痛评估护理记录单、输血记录单、血糖监测记录单、血液净化护理记录单、血运观察记录单等。 .. 3 目 录 01 概述与背景 02 书写要求 ONTENTS 03 04 常见问题及分析 如何提高书写质量 .. 4 一、概述与背景   危重患者系指病情危重、处于生死关头，甚至有猝死危险的患者。      指护士在护理活动中所记录的文字、符号等资料的总和。是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录。       是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据。 .. 5  与护理文书有关的法律法规 《中华人民共和国民事诉讼法》    国家主席公布，1991年 4月9日施行。 《医疗事故处理条例》    国务院颁布，2002年9月1日起实施。  《病历书写基本规范》  卫生部颁发，2002年9月1日起实施。  《中华人民共和国民事诉讼法》     《关于民事诉讼证据的若干规定》   证据包括：物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔录等。   在医患纠纷诉讼中，所有病历资料、药品说明书、与医疗行为相关的记录等均属于书证。 背景 .. 6 法律支持 《医疗事故处理条例》   第八条：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定，书写并妥善保管病历资料。    第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 《医疗事故处理条例》   第十条  患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。  《病历书写基本规范》   第三条  病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。   第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。     第三十二条  护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。       一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。       危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。 背景 .. 7 二、书写的具体要求 1、危重患者护理记录— 适用范围 有下列情况之一：   有病危、病重医嘱者  大手术后患者（大手术的界定，由各专科讨论自定，可列清单，方便实施）  入住监护室的患者   特级护理患者 2、书写原则：  客观性原则  真实性原则  时效性原则   准确性原则           完整性原则   特色性原则   一致性原则 我院的具体要求是什么？ .. 8 我院要求： 1、医嘱开具“病重”“病危”者，均需护理计划，且护理措施落实到位： （1）护理计划由责任护士或当班护士结合患者的病情制定，护士长或资深护士需根据病情对护理计划进行审核，及时修改或补充，并签字。 （2）各班护士根据护理计划严格落实各项护理措施。如病情发生变化时，当班护士则应根据病情进行修改和补充护理计划。 护理计划单至少每周评估一次，停病危医嘱时再次评估，病情变化随时评估。抢救患者在抢救成功后6小时内建立，如不成功则不建立护理计划单。 2、凡医嘱开具“病重”或“病危”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理等，并根据专科护理特点做好相关的记录，体现时效性，做什么记什么。原则按照医嘱的具体要求（病危每4小时记录一次，3:00-7:00-11:00-15:00-19:00-23:00，病重每班至少记录一次，7:00-15:00-23:00），病情发生变化时随时记录。包括生命体征、意识状态、病情观察及护理措施、特殊检查、治疗及护理。 .. 9 我院要求： .. 10 我院要求： 抢救记录的书写   内容：       详细叙述病情变化经过情况，如神志、血压、脉搏、瞳孔等的变化过程；抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗（药名、剂量）、气管插管、呼吸器的使用、心肺复苏、除颤器的使用等。   要求：       对发生发现的