心脏病人非心脏手术的麻醉复旦大学附属中山医院麻醉科课件.pptVIP

心脏病人非心脏手术的麻醉 复旦大学附属中山医院麻醉科 蒋 豪 有关冠心病在美国的统计 2.5亿人口，1/4患有心血管疾病，其中占人口10%的老年病人发病率尤高 现有1000万人患CAD，400万人既往发生心梗。每年约有130万人发生心梗，至少有70万人死于CAD 造成 每年60万例次心导管检查，25 ~ 30万例CABG，PTCA不断增加 全美年手术约2000万 ~ 2430万例次，至少有200 ~ 300万手术病人有CAD或心脏病高危状态 冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇到的重要临床问题 也将成为我国今后重要的临床问题 有关术前心脏评估的逻辑推理 围手术期心脏并发症与死亡率是外科病人手术后最常见的并发症和死亡原因之一，因此是外科病人医疗和医疗费用增加的核心问题 术前心脏危险因素评估、鉴别和有效的围手术期处理可以改善心脏病人进行非心脏手术后的结局 心脏评估的目标 确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消） 术前适当的内科治疗可以改善病人的心脏情况，部分心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病人安装起搏器等） 判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益 术前心血管评估的主要手段 病史、体格检查和ECG检查可以 确诊有症状的心脏病（如冠状动脉病变、瓣膜病变和心律失常等） 评估心脏病变的严重性，判断心脏病情是否稳定（依据体能状况和近期心血管治疗情况） 确定伴随的疾病。如：糖尿病、周围血管病变、呼吸系统病变和肾功能不全等 病史、体检和ECG对确定或排除CAD的效能有限 75%缺血意外和20 ~ 30%心梗为“Silent” 所有心梗中30 ~ 90%无前驱症状 有报告广泛心梗病人可有半数为“Silent” 25 ~ 50% CAD病人的12导联心电图可正常 另有20 ~ 50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG无法作出正确的诊断 以往有心梗的病人仅25 ~ 50%可作出诊断 已知冠心病病人，应了解 心梗病史 心绞痛类型和发作情况 心功能状况 体能状况 心肌梗死病史 急性心肌梗死（0 ~ 7天） 近期内心梗（ 30天） 急性心梗康复期（1 ~ 6个月） 陈旧性心梗（ 6个月） 心梗时间和围手术期再次心梗的发生 目前已不再考虑心梗后3 ~ 6月才行外科手术的界限 心梗后心脏功能康复约需要30天。因此任何类型手术最好不在此时间内进行 病人耐受外科手术程度的影响：心脏功能储备比时间间隔更加重要 病人心脏储备功能可以通过评价病人剩余的心肌缺血程度得到估计。通常采用临床症状、ECG、DTS和DSE等判定 心梗后近期内静息性心绞痛复发、心衰且EF 0.3；心梗发生48小时后又发生室速和室颤，提示心脏储备功能严重下降，此类情况为外科手术的绝对禁忌证 20世纪90年代初确定MI后外科手术的时机 普通择期外科手术延迟至MI后6个月进行 急诊手术危及生命，必须进行。术中应全面监测病人的血流动力学 限期手术病人 低危病人 一般心梗4 ~ 6周后就可进行外科手术 高危病人 超声心动图、心导管检查，先行或同时行CABG或PTCA术 稳定型心绞痛严重程度分级 1级：日常活动无症状 2级：日常活动稍受限，上三楼可诱发 3级：日常活动明显受限，上二楼可诱发 4级：轻微活动即可诱发心绞痛 不稳定冠脉综合征 近期内心梗：即急性心梗30天内，临床症状或无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险 不稳定型心绞痛 严重的稳定性心绞痛（加拿大分级3 ~ 4级） 术前常规无创检查的指征 冠心病危险程度达到中危 患者体能储备 4 MET 高危的外科手术 常规心电图检查（12导联） 多数冠心病病人会出现心电图改变 但至少有15%的病人没有任何心电图表现 常见的心电图表现 心律紊乱：各种早搏、传导异常和房颤等 ST-T改变 左心室肥大 常规心电图检查的价值 价值 作为术前进一步心脏检查的依据 术前心电图改变可以指导术前治疗 作为术中和术后心电图改变的对照和比较，有利于及时发现术中和术后异常 缺点 缺乏特异性，需要结合临床判断 动态心电图检查（ Ambulatory ECG） 利用连续和动态心电图记录发现静止缺血、心律紊乱和心率变化 Raby等人研究 176名血管外科病人进行动态心电图检查，32例出现静止缺血，其中12例 (12/32) 术后出现心脏并发症 144例正常病人仅1例术后出现心脏并发症 因此认为：敏感性92%，特异性88% 动态心电图的价值 Raby、Fleisher和Mcphail等以为 动态心电图阳性预示率低，但具有较好的阴性预示价值 但Eagle等1996年制订心脏病人进行非心脏手术的指南时指出 动态心电图不仅阳性预示率低（4 ~ 15%），而且阴性预示价值也低，不适合术前心脏危险分层评估