心脏病人剖宫产风险评估与麻醉管理 ppt课件.pptVIP

* 心功能 疲劳 胸痛 心悸 声嘶 喉返神经受压所致 扩大的左房 增粗的肺动脉 凝血功能 凝血功能亢进 左房血栓患者多见 凝血功能下降 右心衰致肝瘀血 二尖瓣狭窄病理生理改变 * 术前评估－术前用药情况 强心药 血管活性药 抗心律失常药 利尿药 钾剂 * A. 维持充足的血容量B. 避免心动过速C. 避免加重肺循环高压 麻醉管理 * 瓣膜/先天性心脏病围术期麻醉 管理的原则 避免加重已经异常的容量和/或压力负荷 利用和保护机体的各种代偿机制，尽量维持有效的前向心输出量 尽可能减少并发症的发生 * 心肌病围术期麻醉管理的原则 维持有效起搏点 保证一定的心排量 备好异常心率处理方案 维护氧供需平衡 * 缺血性心脏病围术期麻醉管理的原则 了解心脏供血实情 维持氧供需平衡 确保氧供，减少氧耗 备好提供心肌氧供方案 * 原则：心功能状态及产科情况 术前控制心室率、最大限度维持有效心排量； 术中：维持循环稳定、满足脏器氧供 术毕：结合产科分娩后的生理病理特点进行调整与处理； 关键：围术期急性心衰、肺水肿、低氧血症、胎儿窒息、、、、、 多学科协助：麻醉、产科、心脏、新生儿科医师共同配合 麻醉方法与选择 * 麻醉方法的选择 首选连续硬膜外麻醉(L1-2) 硬膜外麻醉的益处： (1) 有效控制术中室率 (2) 降低左心室后负荷增加CO，降低 LAP,减轻肺淤血，改善氧合 (3) 避免全身麻醉对心肌的抑制 (4) 用于术后镇痛,降低术后心衰危险 * 麻醉方法与选择 690例妊娠合并心脏病，482例阴道分娩，8例临产时或产后发生心衰导致死亡，剖宫产205例无死亡 首推连续硬膜外麻醉 优点： 镇痛效果好 肌肉松弛 不影响子宫胎盘的血流量 不加重心脏前后负荷：扩张部分内脏及下肢血管，使回心血量减少，避免心衰 * 首推连续硬膜外麻醉 缺点： 端坐呼吸体位 全身水肿超体重－穿刺成功率低 妊娠特点致麻醉平面难以控制 血压与氧合掌控 操作过程病情变化 坐位优于侧卧位 * 麻醉方法与选择－全身麻醉 静脉麻醉：先天性心脏病，尤其不能采用吸入麻醉病人，如心脏功能差和肺血流少的发绀型先天性心脏病病人 常用的药物有瑞芬太尼、舒芬太尼、氯胺酮、吗啡、依托咪酯 吸入麻醉：抑制心肌，降低心排出量，使心室排空能力受限。心功能差或疾病严重的病人，不应使用吸入麻醉麻醉诱导 肌松药：一般不透过胎盘，考虑起效、持续时间及代谢、肝肾功能、低蛋白血症、贫血等因素 司考林、顺式阿曲库铵等 * 全身麻醉的步骤 1.诱导前1h口服抗酸药，西咪替丁 2.产妇左侧倾斜30° 3.诱导前充分给氧（流量大于6L/min） 4.手术各项准备措施（如消毒、铺巾）准备好之后才开始麻醉诱导，以尽量减少胎儿暴露于全麻药下的时间 5.静脉麻醉诱导(丙泊酚,维库溴铵)最好不要用麻醉性镇痛药 6.避免过度通气 7.胎儿取出后，立即加深麻醉，追加阿片类镇痛药 吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，以免影响宫缩 * 妊娠合并急性左心衰竭病人的麻醉 左心衰竭的原因：风湿性心脏瓣膜疾病、扩张性心肌病、先天性心脏病等 麻醉方式的选择需要考虑三方面： 1.手术目的是为了产出胎儿还是终止妊娠，以及 胎儿是否足月 2.选择全身麻醉是否对胎儿有影响，是否对孕妇 的心功能有抑制作用 3.有无硬膜外麻醉禁忌症，若选择硬膜外麻醉， 能否减轻病人心衰症状 * 心衰患者低血压处理 如术前容量控制导致麻醉后出现低血压，可据CVP及PAWP适当补液 如硬膜外麻醉： 局麻药中加入适当血管活性药物 术中应持续面罩吸氧，并准备插管 静脉持续小剂量输注血管活性药，支持心肌收缩力；滴定苯肾上腺素直至血压达到理想水平 MS等腹部沙袋、下肢止血带 * 术中管理－稳定血液动力学 避免有下列作用的药物 引起心动过速 增加肺血管阻力 降低前负荷 抑制心肌收缩力 积极治疗心动过速，无论是窦性还是房颤 尽量维持窦性心律 术中做好新生儿抢救准备 * 高碳酸血症 低氧血症 任何可引起肺血管收缩的药物 疼痛诱发交感兴奋：PECA、PICA 避免诱发肺循环压力增高的因素 * 术后治疗－心脏方面 积极纠正预防心衰，改善心肌收缩力，常需用正性肌力药物: 虽然肺血管阻力、PAP和LAP下降，CO增加 降低重症肺动脉高压用肺动脉扩张药以减轻右心后负荷 硝普钠 硝酸甘油 NO 主动脉内气囊反搏 (IABP) * 术后心衰、电解质、低蛋白血症等－管理关键 强心药 血管活性药 抗心律失常药 利尿药 钾剂 输血 白蛋白 * 心脏病人孕妇分娩，究竟选择何种方式？－