急诊室性心律失常诊治要点课件.pptVIP

急诊室性心律失常诊治要点 北京世纪坛医院心内科 杨水祥 常见急诊室性心律失常主要包括 恶性心律失常的急诊处理程序和原则 病人的评价： ——病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致 若病人血流动力学情况不稳定： ——不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。 ——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复 QRS波群心动过速时LBBB和RBBB的V1和V6导联QRS图例 有利于室速诊断的宽波群心动过速特征 ● RBBB心动过速时QRS波群＞0.14 s以及LBBB时QRS波群＞0.16 s (未应用抗心律失常药物) ● RBBB心动过速时QRS波群在额面轴的上方，LBBB时在额面轴的右下象限 ● 房室分离的证据(融合波，夺获搏动) 形态学标准，集中看心电图V1-2 和V6导联 RBBB：在 V1导联呈单相R, qR, Rr’, RS 以及在V6导联RS 比＜1 LBBB：在V1-2导联起始r波≥0.04 s 或从 QRS起始到S波最低点间期≥0.07 s，V1-2导联S波降支或V6导联起始q波的切迹 缩写: RBBB, 右束支传导阻滞；LBBB, 左束支传导阻滞 室速和室上速伴差传的QRS形态 临床起源于左心室基底部的心律失常的典型心电图图形 特发性单形室速亚型 ● 流出道室速：右室流出道室速，左室流出道室速， aortic cusp VT主动脉瓣前尖室速？ ● 分支室速：左前分支室速，左后分支室速，间隔室速 ● 肾上腺素能单形室速 ● 瓣环室速：二尖瓣环室速，三尖瓣环室速 单形性室速 尖端扭转型室速的短联律间期变异 药物诱发的尖端扭转型室速的危险因素 ● 女性 ● 低血钾 ● 心动过缓 ● 近期房颤转复，尤其是使用延长QT间期药物 ● 充血性心力衰竭 ● 洋地黄治疗 ● 高药物浓度(奎尼丁例外) ● 快速静注延长QT间期药物 ● 基础QT延长 ● 亚临床长QT综合征 ● 离子通道多态性 ● 严重的低镁血症 3种主要的长QT综合征基因型特征性的T波形态 稳定的单形或多形室速处理程序 单形室速急诊处理程序和原则 可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和β-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复 多形室速的急诊处理程序和原则 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 ——停止使用可致QT延长的药物 ——纠正电解质紊乱 ——静脉注射镁剂（未确定类） ——临时起搏 （未确定类） ——异丙肾上腺素（未确定类） ——利多卡因（未确定类） 多形室速的急诊处理程序和原则 不伴QT延长的多形性室速 ——病因治疗 ——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因 ——其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠 室颤/无脉搏室速处理程序 急诊治疗的要点 两个治疗的目标： ——终止发作 ——预防发作 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激 急诊治疗的要点 不仅要终止，更要预防。 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现 要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱 根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。 可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂 血流动力学稳定者可考虑先使用药物 ——可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律 反复试用多种药物有以下缺点： ——药物的治疗作用并不一定协同 ——不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制 ——室速持续时间延长造成血流动力学的恶化 反复电转复是否可造成心肌损害 尽管心肌酶可升高，但肌钙蛋白一般并不升高 现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤 在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题 需要多次反复转复者可使用粘贴式电极 如果是室率不太快的单形室速频繁发作，也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止。 有器质性心脏病的室性早博 基础心脏病的治疗是首要的任务 注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使