慢阻肺与曲霉病2014PPT课件.pptVIP

肺泡灌洗液的GM试验 一项关于对肺泡灌洗液的GM试验的研究，主要用于IPA的诊断。 ----目的：评价肺泡灌洗液的GM试验作为早期诊断IPA工具的作用。 ----结果：肺泡灌洗液的GM试验诊断IPA的灵敏度及特异度均较高，分别为88%和87%。 ----缺陷：无法确定是定植还是感染。 Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:27-34. PCR法作为一种早期诊断方法已开始应用于IPA患者。血清样本PCR的特异度和敏感度均约为70%。大多数对IPA患者肺泡灌洗液样本进行PCR的研究均表明结果存在明显的假阳性率（10~20%)，且PCR不能区分感染和定植，PCR标本易污染，且缺乏标准化。目前尚未见PCR用于COPD合并IPA诊断价值的研究报道。 IPA的诊断—PCR检测 Pazos C, Pontón J, Del Palacio A. J Clin Microbiol. 2005 Jan;43(1):299-305 Hope W W, Walsh T J, Denning D W . Lancet Infect Dis. 2005;5(10): 609–22. 对于易发生IPA的高危患者 GM试验和PCR是筛选IPA的重要检查； GM试验联合CT检查可提高IPA的早期诊断率。 IPA的诊断--早期GM试验联合CT检查 AECOPD新诊断标准 诊断分确诊、临床诊断、拟诊和定植四个级别。 ----定植：COPD患者下呼吸道标本曲霉菌培养阳性，但不伴有呼吸困难、气道痉挛加重和新发肺部浸润影； ----拟诊：接受激素治疗的重度COPD患者，即慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）分级为Ⅲ或Ⅳ级，近期出现呼吸困难加重，3个月内的胸部影像学检查具有提示意义，而下呼吸道标本或血标本曲霉菌培养或镜检阴性； ----临床诊断：在拟诊基础上，下呼吸道标本或血标本曲霉菌培养或镜检阳性，血清曲霉菌抗体阳性，GM检测连续2次阳性； ----确诊：对3个月内新发的肺部病变进行针吸活检或尸检，经病理学或细胞学检查显示曲霉菌丝生长和组织破坏，并伴有下呼吸道标本曲霉菌培养、血清曲霉菌抗原或抗体检测及分子生物学、免疫学方法和（或）培养3项中一项阳性。 AECOPD新诊断标准 IPA治疗时机的选择 早期诊断和早期治疗是改善预后的唯一方法，若初始治疗距IPA首发症状超过10天，则病死率高于90%； COPD合并IPA的真实发病率可能为临床所低估，因此，提高认识，早期疑诊，积极寻找证据，早期治疗，将可能改善重症COPD合并IPA的预后； 是否合并其他高危因素及合并高危因素的多寡是决定是否早期治疗的关键。 侵袭性肺曲霉菌病危险因素 Meersseman. CID. 2007; 45(2): 205-216 85% 93% 91% Case fatality rate (%) 100% 100% 100% COPD 系统性 疾病 肝硬化 其他 疾病 整体 病死率 SOT 确诊/临床诊断曲霉菌感染病死率 ICU非恶性肿瘤患者曲霉菌感染病死率 Invasive Aspergillosis in Critically Ill Patients without Malignancy Am J Respir Crit Care Med 2004,170: 621–625 1850 ICU 住院患者中有127 例（6.9%）发生曲霉菌感染或定植; 89 /127（70%）没有血液恶性肿瘤疾病； 67 / 89 确诊或临床诊断为曲霉菌感染； 33 / 67（50%）为 COPD 患者。 ICU IFI患者经验性治疗恰当与否病死率比较 Zilberberg et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:150 法国180所ICU入组300名侵袭性念珠菌感染患者 Crit Care Med 2009;37:1612-8. 唑类药物的使用: 增加念珠菌耐药性 所有念珠菌 白念珠菌 近平滑念珠菌 光滑念珠菌 其他念珠菌 菌株比例（%） 菌株数 （株） 阴性 暴露 阴性 暴露 阴性 暴露 阴性 暴露 阴性 暴露 氟康唑对非白念珠菌耐药率较高， 唑类暴露后耐药率显著升高 抗真菌药的不同作用机制 -*- 真菌细胞膜 磷脂双分子层 麦角甾醇 ?-(1,6)-葡聚糖 甘露糖蛋白 ?-(1,3)-葡聚糖 ?-(1,3)-葡聚糖合成酶 GS 棘白菌素 : 卡泊芬净 抑制葡聚糖合成酶， 破坏细胞壁 氮唑类：氟康唑、 伏立康唑、伊曲康唑 抑制负责麦角固