新病案首页重点问题解读及对策 ppt课件.pptVIP

（二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质， 如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药、他杀、高处坠落、跳楼、溺水、食物中毒、服安眠药自杀等等。 不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤外部原因、中毒物质名称和标准分类编码。 （二十四）病理诊断： 指①各种手术活检、 ②细胞学穿刺检查 ③及尸体检查的诊断， ④还包括术中冰冻的病理结果。 病理号：填写病理标本编号。 （二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。 □ 1. 无 2. 有 过敏药物—— （二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。 非死亡患者应当在“□”内填写 “-”。 死亡患者尸捡 □ 1.是 2.否 填代码 （二十七）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：填写代码 □1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。 “Rh”根据患者血型检查结果填写。 □ 1 阴 2 阳 3 不详 4 未查 （二十八）签名。 1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。 ①上级医师可以代替下级医师签字，下级医师不能代替上级医师签字，平级医师不能相互代替签字。 ②主诊医师不是主治医师、主管医师，主诊医师是医院认可的科主任，或科主任认可的、在科内或病区内年资最高、学历职称最高、技术最好、经验最丰富的意识担任。病人的诊治、出院诊断确认，病案首页和病历质量应由他把关确认。 2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。 3.编码员：指负责病案编目的分类人员。 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期：由质控医师填写。 （二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。 ①疾病分类：ICD-10（国际疾病分类第十版）为根据进行疾病分类编码，实施DRGs医院或科室要以ICD-10临床版（国际分类澳大利亚临床版）为根据进行疾病分类编码。 ②手术和操作分类：以ICD-9-CM-3(美国的国际分类第九版手术和操作第3版）进行手术和操作分类编码。 ③特殊检查以DRGS 关于特殊检查要求编码。 （三十）手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字填在“□”中： 1.一级手术（代码为1）： 指风险较低、过程简单、技术难度 低的普通手术； 2.二级手术（代码为2）： 指有一定风险、过程复杂程度一 般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为3）： 指风险较高、过程较复杂、难度较 大的手术； 4.四级手术（代码为4）： 指风险高、过程复杂、难度大的重大 手术。 （三十一）手术及操作名称： 指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。 （三十二）切口愈合等级，按以下要求填写 ●1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。 ●2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。