肝癌MRI诊断和鉴别诊断.docVIP

肝癌的MRI诊断与鉴别诊断 第二军医大学第一附属医院放射科 陆建平 磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)的原理完全不同于传统的X线影像学，它是一种多参数成像的新技术，软组织对比优良，提供的信息量最为丰富，能做任意方向的断面成像。十年多的实践证明，MRI具众多突出的优点而对肝内病变的检出、定位和定性，较其他影像学有其独到之处，正逐渐成为大部分肝脏占位病变诊断的主要检查方法之一，部分病变甚至是首选检查。 肝脏是全身最大的器官，结构复杂，病变的种类繁多。MRI有多种检查方法，取决于扫描序列参数的变化组合，也可选择不同种类的造影剂作特殊的增强检查，然而全部MRI扫描方法都用于每一例检查是不现实的，因此检查前当班医生明确检查目的、解决什么样的问题至关重要。例如对疑有肝脏占位的患者，MRI检查通常要明确病灶的有无、多少、精确的部位、内部质地、病灶内血供、门腔静脉有无受累甚至组织的特异性等等。要达到这些目的，检查前应详细了解病史及体征，与临床医生作必要的沟通，深入研究其他已经完成的影像检查材料，然后选择有针对性的扫描方法及序列。此外，当今国内MR机的品牌很多，场强高低不一，图像质量参差不齐，每一位医生必须熟知所使用机器的特性，从诊断的角度出发，充分发挥机器优势，避免无效的检查，尽可能减少患者的精神及经济负担。我们认为中高场MR机的肝脏检查才能保证图像质量，满足诊断要求。 一、肝癌的MRI检查技术 随着MR机性能的改善，可供选择的扫描条件、序列很多，参数变化很大，何为肝脏MRI最佳常规扫描方法确实难以规范，基本原则是优先保证图像质量，力争获取更多病灶信息，兼顾省时快速。 (一）扫描前准备 1.病人须禁食检查前一餐，以防胃肠道内容物与病变相混淆或掩盖病变。检查前30分钟可口服0.1～0.2mmol／Ｌ浓度的枸缘酸铁胺溶液500～1000ml，作为阴性对比剂，以区别胃肠道与肝脏。也有使用阳性对比剂，如钆－二乙烯五胺乙酸(Gd-DTPA)的稀释液，其效果不如阴性对比剂。 2.病人取仰卧位，将肝脏部位放置在体部线圈或相控阵线圈的中央，嘱病人不必紧张，平静呼吸。如果采用非屏气扫描序列，最好用腹带加压上腹部，减少由腹式呼吸引起的伪影，过分肥胖者使用腹带效果不甚理想。目前在多数大型教学医院，通常拥有新颖的高场MR机（场强1.5T以上），一般选择使用腹部相控阵线圈，可明显提高图像的信噪比和空间分辨率，肝脏检查因此而被改进为常规的屏气扫描。 3.对需作屏气扫描的患者，宜先训练屏气方法，并告知大约屏气时间。 4.对需作增强的患者可预置非金属针管及抗凝导管，也可预接高压注射器。 (二）平扫 横断面成像是肝脏扫描的基本方位，层厚要求在8mm 以下，层间距1mm左右，共15～20层覆盖整个肝区，扫描野头足侧各加一个饱和区可减少呼吸运动及血管搏动伪影。 1.Ｔ1加权像 自旋回波（Spin Echo,SE）为常用扫描序列，短的重复时间及短的回波时间（TR／TE＝450～600/15msec）获取T1加权像，采集3～4次；层厚越薄，矩阵要求越大，采集次数也应相对增加。快速自旋回波序列(Fast Spin Echo,FSE 或Turbo Spin Echo,TSE)的T1加权像反映病灶的信号不如SE的有规律，省时也不多，一般较少采用。近年来，利用梯度回波序列如快速小角度激发（FLASH）等做屏气的横断面准T1加权像逐渐增多，成像时间明显缩短，图像没有呼吸伪影，如再联用相控阵线圈，图像质量甚佳，而且多数病灶与肝组织对比良好，因此在高场机上似有作为常规补充或取代SET1加权像的趋势。 2.T2加权像 为了便于对比，T2加权像必须与T1加权像保持同层面扫描。SE序列的T2加权像反映病灶的信号变化典型，而且积累了丰富经验，通常被作为“金标准”，选择长TR短TE（1600-2200/20msec）产生质子加权像；长TR及长TE（1600-2200/80msec）产生T2加权像，也可选用三回波或四回波技术，产生更重的T2加权像，来描述病灶的信号变化，对部分占位的定性诊断确有帮助，但这些序列最大缺点是耗时很长，以采集2次、矩阵160×256计算，检查时间都在10min以上，不仅患者难以忍受，同样占床时间过长，减少病人检查数量。快速自旋回波序列（Fast Spin Echo,FSE或Turbo Spin Echo,TSE)二回波、三回波的质子及T2加权像的成像时间较SE序列缩短3～10倍，适当增加采集次数后的图像质量接近或优于前者，病灶信号变化也能较好反映内部组织结构，因而在多数医院广泛使用；联合应用脂肪抑制，病灶检出率有一定的提高，而且勾划肝脏边缘良好，有利发现与相邻器官交界部的