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结肠癌临床实践指南 (NCCN) NCCN对共识的分类 1类:基于高水平的证据,NCCN达成共识,认为该建议是合适的。 2A类:基于包括临床经验在内的低水平证据,NCCN达成共识,认为该建议是合适的。 2B类:基于包括临床经验在内的低水平证据,NCCN对该建议的适宜性意见不一致,但无较大分歧。 3类:NCCN对该建议的适宜性存在较大的分歧。 除非特别指出,NCCN对所有建议均达成2A类共识。 病理评估原则(1) 内镜下切除的恶性息肉 ● 恶性息肉定义为伴有癌细胞侵犯粘膜肌层并达粘膜下层(pT1)。 pTis不被认为是“恶性息肉”。 ● 良好的组织学预后特征包括:肿瘤分级为1~2级、无血管淋巴浸润和切缘阴性。 对于阳性切缘构成的定义尚未达成共识。 阳性切缘可定义为:1)肿瘤距横断面切缘1 mm; 2)肿瘤距横断面切缘2 mm; 3)电凝切除标本的横断面切缘中存在癌细胞。 ● 不良的组织学预后特征包括: 肿瘤分级为3~4级、或血管淋巴浸润、或“切缘阳性”——见上述阳性切缘的定义。 适合手术切除的结肠癌 ● 组织学证实为原发性结肠恶性肿瘤。 病理分期 ● 下述参数应列入病理报告中 ? 肿瘤分级 ? 肿瘤穿透度(T) ? 评估的淋巴结数及阳性淋巴结数(N) ? 近端、远端及腹膜(放射状)切缘状态 病理评估原则(2) 淋巴结评估 ● AJCC和美国病理医师学会推荐至少检查12个淋巴结以准确发现II期结直肠癌。文献对准确发现II期结直肠癌所需的最少淋巴结数尚未达成共识。曾报道的最少淋巴结数有7个、9个、13个、20个、30个。取出的淋巴结数目因患者年 龄、性别、肿瘤分级和肿瘤部位的不同而不同。 ● 尖淋巴结 (位于供养血管起源处 )定义为 “在血管蒂根部结扎血管处 1 cm范围内的最近端淋巴结 ” 。尖淋巴结应由外科医生进行标记。多因素分析表明,尖淋巴结受累与不良预后有关。在以往的AJCC/UICC分期系统(1993年第四版)中,尖淋巴结阳性被认为是pN3。 前哨淋巴结和通过免疫组化发现微转移灶 ● 检查前哨淋巴结可以进行详细的组织学和/或免疫组化研究,以发现转移癌的存在。文献研究报道了采用多个HE切片和/或免疫组化方法(IHC)检测角蛋白阳性的细胞。尽管到目前为止,所有研究都很有意义,但对多大的细胞负荷与临床上的 转移灶相关仍无一致意见。NCCN专家组将转移癌分为镜下转移(肿瘤细胞团≥0.2 mm~≤2 mm)或肉眼转移。仅用IHC发现单个癌细胞的意义仍有争议。一些研究认为这种情况也应当作微转移,然而“共识”建议将这种细胞称为孤立肿瘤细胞(isolated tumor cell, ITC),而不作为微转移灶。 ● 一些研究表明在II期(N0)结肠癌(由HE染色法确定)中用IHC发现角蛋白阳性细胞者预后较差,而其他研究并未发现这种生存差异。在这些研究中,ITC可被认为是微转移。 ● 目前采用前哨淋巴结并仅用IHC发现癌细胞仍属试验性的,在临床决策中使用这些结果需谨慎。 手术治疗原则(1) 结肠切除术 ● 淋巴结切除术 ? 标示供养血管起源处的淋巴结并送病理学检查。 ? 如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应该活检或摘除。 ? 遗留阳性淋巴结视为不完全(R2)切除。 ? 至少应该检查12个淋巴结以明确II期结肠癌(T3~4,N0)。 ? 即使对于III期结肠癌,淋巴结数目仍与生存期相关。 ● 基于以下标准,可考虑腹腔镜支持下的结肠切除术: ? 手术医师对腹腔镜支持下的结直肠手术有经验。 ? 无直肠疾病或无手术禁忌的腹腔粘连。 ? 无局部晚期或转移性肿瘤。 ? 无肿瘤引起的急性肠梗阻或穿孔的征象。 ? 需要进行全腹部探查。 ? 考虑术前标记小病灶。 ● 对遗传性非息肉性结肠癌(HNPCC)携带者的处理: ? 对于有明确的结肠癌家族史或年轻患者(50岁)考虑行更广泛的结肠切除术。 ● 完全切除才可被认为是治愈性的。 手术治疗原则(2)转移灶可手术切除的标准 肝脏 ● 根据肝脏解剖学基础和病灶范围完全切除,要求保留足够的肝脏功能。 ● 没有不可切除的肝脏外病变。 ● 不能进行手术的患者在接受新辅助治疗后应该重新评估手术的可能性。 ● 源于结直肠癌的可切除的肝转移,可以选择肝切除手术。 ● 对一开始不能进行手术的患者若采用消融技术需与手术治疗相结合。 ● 孤立肝转移者的预后优于