第十四章 抗癫痫药与抗惊厥药.ppt

 抗癫痫药 与抗惊厥药 案例 患者，男，60岁，脑外伤继发癲痫8年，每次发作均表现为突然大叫，意识丧失，跌倒在地，牙关紧闭，全身肌肉阵挛性收缩，口吐白沫或血沫，每次发作持续2～5分钟后缓解，昏睡，醒后无记忆发病情况。 诊断：癫痫大发作（全面性强直-阵挛发作） 治疗：苯妥英钠每次0.1g,每天1次，口服，逐渐加量，达到有效剂量后长期维持用药，2个月后情况稳定。 思考题： 1. 临床如何根据癫痫发作的类型选择治疗药物？ 2. 苯妥英钠的药理作用与临床应用。 概念及特征 概念：癫痫（epilepsy）：一类慢性、反复性、突然发作性大脑机能失调，其特征为脑神经元突发性异常高频率放电并向周围扩散 特征：慢性 突然 反复 短暂 治疗策略 分类 抗癫痫药的发展简史 1912年发现苯巴比妥 1938年才发现苯妥英钠 1964年发现了丙戊酸钠 近20余年，又合成了很多新的药物 第一节 常用抗癫痫药 苯妥英纳(大仑丁) 作用特点 1.起效慢，一次给药后约12小时血浆达峰浓度，连续服用的治疗量6~10天达稳态血浓 2.个体差异大，吸收慢且不规则，制剂生物利用度显著不同。有条件最好在临床药物监控下给药，剂量个体化 3.在治疗量下，不产生中枢抑制（与巴比妥类不 同），过量可致兴奋，治疗期间不影响病人学习 工作 4.不影响智力发育 作用机理 1.抑制突触传递的强直后增强（PTP） 2.膜稳定作用 阻断电压依赖性钠通道 阻断电压依赖性钙通道 钙调素激酶系统的影响 对PTP的影响 临床应用 1.抗癫痫大发作、精神运动性发作效好（首选），小发作无效（由于兴奋小脑，可诱发） 2.治疗外周神经痛、三叉神经、坐骨神经、舌咽神经痛（机理、膜稳定作用） 3.抗心律失常 室性，特别是强心苷中毒（首选） 不良反应及注意 1.局部刺激 胃肠道反应，静注可致静脉炎（少用）。 2.齿龈增生 久用常见胶原代谢障碍，引起结缔组织增生所致。 3.神经系统反应 主要小脑前庭功能障碍（眼球震颤、眩晕、共济失调等）停药3~6个月可消退。 4.过敏反应 粒细胞↓，血小板↓，再障，肝功能 损害。 5.造血系统反应 6.骨骼系统 7.妊娠禁用（致畸） 药物相互作用 保泰松、磺胺类、水杨酸类、苯二氮卓类和口服抗凝血药等可与苯妥英钠竞争血浆蛋白结位，使后者游离型血药浓度增加 氯霉素、异烟肼等通过抑制肝药酶可提高苯妥英钠的血药浓度 苯巴比妥和卡马西平等通过肝药酶诱导作用可加速苯妥英钠的代谢，从而降低其血药浓度 卡马西平（Carbamazepine）又名酰胺咪嗉 作用特点 30年前开始用于治疗三叉神经痛，20年前在欧美开始用于治疗癫痫。多年临床应用证明，卡马西平是一种有效的广谱抗癫痫药。对精神运动性发作，大发作效好（首选之一），对小发作效差 对锂盐无效的躁狂症有效，对中枢性疼痛症（三叉神经痛、舌咽神经痛）其疗效优于苯妥英纳 作用机制 1. 作用于突触后膜上的GABA受体，增加氯离子的电导，导致膜超极化，降低其兴奋性。 2. 作用于突触前膜，阻断前膜对Ca2+的摄取，减少Ca2+依赖性的神经递质（NA，Ach和谷氨酸等）的释放。 不良反应 头昏、眩晕、眼球震颤，共济失调，但本品治疗浓度与中毒浓度较接近，甚至重叠。严重不良反应，有骨髓抑制、过敏反应（肝损伤）、心律失常等。有条件监测血浓，调整剂量 中间代谢产物有苯巴比妥、苯乙基丙二酰胺，三者都具抗癫痫活性。临床主要用于不能耐受苯妥英钠或苯巴比妥的大发作，对小发作无效 乙琥胺（ethosuximide） 小发作首选药，对其他癫痫无效 主要不良反应：粒细胞↓ 丙戊酸钠（Sodium Valproate） 属广谱类抗癫痫药，尤对小发作效好，但因有肝毒性，不作首选。 机制：抑制GABA代谢，增强GABA功能，抑制Na+通道和L型Ca2+通道 。 不良反应：可致肝损伤，谷丙转氨酶（SGPT）升高，注意查肝功能，致畸。 地西泮 癫痫持久状态首选（iv） 硝西泮(nitrazepam) 氯硝西泮（clonazepam） 抗癫痫药物应用的一般原则 一、正确选药 正确选药来源于正确诊断，临床发作类型（症状特点、脑电图） 大发作 苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥 癫痫持续状态 地西泮首选（iv） 精神运动性发作 卡马西平、苯妥英钠 小发作 乙琥胺（首选）、丙戊酸钠、