郧阳医学院麻醉学系硬脊膜外阻滞的并发症郧阳医学院麻醉学系课件.ppt

定 义 将局部麻醉药注入椎管内，阻滞脊神经的传导，使其所支配区域的感觉运动、反射功能暂时性障碍 脊麻（腰麻） 　硬膜外麻醉 脊柱（穿刺定位） 穿刺的层次感 硬膜外间隙 硬膜外间隙上到颅底骶管，与颅内不相通。 椎管容量成人约100ml 　身高、肥胖、老人、腹内压增高者有变化 后腔最宽，正中血管少 后腔上窄下宽：下颈段最窄1-2mm/L2最宽4-6mm 硬脊膜下间隙 为硬脊膜和蛛网膜之间潜在的腔隙，几乎贴在一起。 麻醉时可能的现象（！！） 蛛网膜下间隙 脑脊液比重为1.003-1.009,存在一定个体差异脑脊液压力 脊髓系中枢神经的一部分，位于脊椎骨组成的椎管内，呈长圆柱状，全长４1-４５厘米。上端与颅内的延髓相连，下端呈圆椎形，终于第一腰椎下缘（初生儿则平第三腰椎）。临床上作腰椎穿刺或腰椎麻醉时，多在第３-４或第４-５腰椎之间进行，因为在此处穿刺不会损伤脊髓 局麻药对脊神经作用特点 不同神经纤维被阻滞的顺序为：血管舒缩→寒冷刺激→温感→对不同温度的辨别→慢痛→快痛→触觉→运动麻痹→压力感→本体感 （恢复则相反） 阻滞平面差别：交感神经阻滞平面与感觉神经阻滞平面并不一致，一般交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2-4神经节段，另外运动神经阻滞平面比感觉消失平面低1-4节段 椎管内麻醉对机体影响 应激反应 呼吸功能 心血管功能 其他 关于应激反应 有效阻断手术区恶性刺激，降低手术引起的内分泌及代谢改变，降低围术期死亡率 胸10：脐平面以下尤为良好 关于心血管功能 阻滞交感神经节前纤维，使小动脉及静脉扩张，回心血量减少，心输出量下降，因而产生低血压 阻滞平面达胸8时，肾上腺髓质儿茶酚胺释放受抑制而影响动脉压 平面达T2-4时阻断心交感神经，心肌收缩力减弱，心动过缓。 治疗冠心病 蛛网膜下隙阻滞spinal?anesthesia 将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经前后根阻滞的麻醉方法称为蛛网膜下隙阻滞，简称脊麻 阻滞局限于肛门会阴区，叫鞍麻 蛛网膜下隙阻滞（脊麻） 临床上常将感觉阻滞平面超过胸4者称为高位脊麻，胸10平面以下称低位脊麻，胸5至胸9称为中位脊麻 如果阻滞作用只限于一侧下肢，则称单侧阻滞，或称单侧腰麻 按照局麻药液的比重与脑脊液比重的差别，可将局麻药液配成轻比重、等比重和重比重液 蛛网膜下隙阻滞作用 局麻药在蛛网膜下隙直接作用于脊神经前根、后根及脊髓，产生阻滞作用，是脊麻的直接作用；此外，由于自主神经麻痹所产生的生理影响则为脊麻的间接影响 局麻药的临界浓度：不同浓度的局麻药，可以有选择地阻滞不同的神经纤维 特点 快 好 少 廉 适应证 下腹及盆腔手术 肛门及会阴部手术 下肢手术 禁忌证 中枢神经系统疾病 全身性严重感染 休克病人 精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人 其他几种情况 麻醉前准备和麻醉前用药 病人是否适宜进行脊麻 确定拟用局麻药的种类、剂量、浓度和配制方法，以及病人体位和穿刺点 麻醉过程可能出现的问题，应如何防治 麻醉前用药量不宜过大，应使病人保持清醒状态，以利于调节阻滞平面 常用局部麻醉药 普鲁卡因 丁卡因 布比卡因 其他 蛛网膜下隙穿刺术 阻滞平面调节 影响因索： 穿刺间隙 病人体位、病人身长 麻醉药的性能、剂量、浓度、容量和比重 注药速度 针尖斜口方向 其他 穿刺部位 脊柱有四个生理曲度，仰卧位时，腰3最高，胸6最低。如果经腰2－3间隙穿刺注药，当病人转为仰卧后，药液将沿着脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面偏高。如果在腰3－4或腰4－5间隙穿刺注药，当病人仰卧后，大部分药液将向骶段方向移动，骶部及下肢麻醉较好，麻醉平面偏低 因此，腹部手术时，穿刺点易选用腰2－3间隙；下肢及会阴肛门手术时，穿刺点不宜超过腰3－4间隙 病人体位和麻药比重 这是调节麻醉平面的两个重要因素，重比重药液向低处流动，轻比重药液向高处流动 注药后一般应在5-10分钟之内调节病人体位，以获得所需麻醉平面，超过此时限，因药物已与脊神经充分结合，调节体位的作用就会无效 注药速度 注射的速度愈快，麻醉范围愈广；相反，注射速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小 一般以每5秒钟注入l ml药液为适宜，但利多卡因容易扩散，注射速度可以减慢 鞍区麻醉时，注射速度可减至每30秒1m1,以使药物集中于骶部 穿刺针斜口方向 它对麻醉药扩散和平面的调节也有一定影响。斜口方向向头侧，麻醉平面易升高；反之，麻醉平面不易上升 麻醉管理 血压下降和心率缓慢 呼吸抑制 恶心、呕吐 蛛网膜下隙阻滞的并发症 头痛 尿潴留 神经并发症： 脑神经受累 假性脑脊膜炎 粘连性蛛网膜炎 马尾神经综合征 脊髓炎 头痛 是脊