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枢椎损伤 第二军医大学附属长征医院上海 200003 第二颈椎椎弓骨折 简 史 基本概念 基本概念：枢椎双侧椎弓根骨折，伴或不伴前滑脱，如有脱位则应为创伤性枢椎前滑脱(Hangman骨折)。 常表现为枢椎前脱位，因此又称之为“创伤性枢椎前滑脱（Traumatic spondylolisthesis of the axis）”。 解剖特点 是枕颈部复合体与下位颈椎的连接部。 前柱：上部是齿突，与寰椎前弓和横韧带及其他附属结构构成寰枢关节；下方藉椎间盘和前、后纵韧带与C3椎体连结。 生物力学特点 轴向的压力从上到下呈漏斗状到枢椎平面合为一条力线，通过峡部。 伸展力量作用于齿突产生一个集中点，迫使它在矢状面上绕X轴旋转，这个力依靠两个力平衡：一边是张力，作用于前纵韧带、椎间盘和后纵韧带；另一边是压力，作用于C2、3的小关节突关节。 发生机制 超伸展外力是枢椎椎弓部断裂一个主要的损伤机制。 绞刑中使用颏下绳结的机制。已有大量的研究确定这种损伤，称为Hangman骨折，骨折发生在侧块最前面的部分，或进入椎弓根，并有前纵韧带、椎间盘和后纵韧带的断裂。 第二颈椎椎弓骨折 分 类 Francis分类 按照骨折移位、成角和韧带的不稳定情况分为5个等级。 移位的测量是在侧位片上C2、C3椎体后下缘分别画垂线，测量垂线距离。 成角是C2、C3椎体后缘分别画线，测量两线交角的度数。 Hangman骨折的Francis分类 Effendi分型 Ⅰ型：稳定骨折，骨折线可以涉及椎弓的任何部位，C2、3椎体间结构是正常的。 Ⅱ型：不稳定骨折，枢椎椎体显示屈曲或伸展的成角或明显的向前滑脱，C2、3椎体间结构已有损伤。 Ⅲ型：移位的骨折，枢椎椎体向前移位并有屈曲，C2、3 小关节突关节发生脱位或交锁。 Levine和Edwards分型 Ⅰ型骨折：有轻微的移位，韧带损伤轻微，是稳定的骨折，占28.8%。 Ⅱ型骨折：有超过2mm的前移和不显著的成角，是稳定骨折，占55.8%。 临床表现 神经损害发生率和损害程度较低。可能是由于前方骨折块向前移位产生椎弓缺损并造成实际上椎管的扩大，脊髓也随之前移，而免受了寰椎后弓的压迫。 当骨折线涉及枢椎椎体时，枢椎椎体后下方骨质仍留在原位，则出现了脊髓受压的危险。 最常见的几种临床表现 颈部疼痛和僵硬。 麻木和无力，外伤史是明确的，常是车祸或坠落。 合并有头和颌面部的损伤，位于前额或下颏，多为皮肤挫伤。 有时可有其他椎体和长骨的骨折。 普通X线检查 包括颈椎常规片和断层片。 创伤性枢椎前滑脱的诊断主要依靠侧位片。侧位片可清楚地显示骨折线及移位和成角的情况；据此可作出骨折类型的影像学诊断。 需注意寰椎、下颈椎有无伴随骨折，对婴幼儿还需注意枢椎椎弓根先天性缺损或软骨连结的可能。 CT扫描检查 CT可清楚显示骨折线、移位情况及与椎管的关系。 CT三维重建有助于对骨折形态的全面了解。 MRI成像 了解脊髓及周围软组织的情况 对整个损伤可有全面的评估 为手术入路的选择提供依据 诊 断 程 序 骨折的分类 有无神经损伤 有无伴随伤 是否为多发伤 治疗方法的选择取决于骨折的稳定程度。 大多数创伤性枢椎前滑脱患者采用密切关注的非手术治疗可以获得仅有最小畸形的坚固的骨性愈合，不融合的发生率很低。 非手术治疗 包括头颈胸石膏、石膏颈托，Halo支架和牵引。 适用于： 稳定的骨折(Levine-EdwardsⅠ型) 不稳定的骨折（Levine-EdwardsⅡ型） 手术治疗 Levine-EdwardsⅢ型骨折是唯 一需要手术治疗的Hangman骨折。 因后方的小关节突骨折和脱位若不予复位，可引起持续的颈部疼痛。 手术方法及目的 后路手术复位及“∞”字钢丝固定植骨融合术。 后路椎弓根钉内固定术，C2、3开槽植骨融合术，前路钢板内固定术。 手术的目的是减压、复位及提供稳定。 枢椎椎体骨折 枢椎椎体骨折的报道不多。 实际上这种损伤并非不常见，只是散在于Hangman骨折和齿突骨折的报道中。 Anderson-D’Alonzo分类的Ⅲ型齿突骨折从其定义上就是枢椎椎体骨折，确切地讲并非齿突骨折。 枢椎椎体骨折 分类和损伤机制 分类和损伤机制 Ⅰ型：骨折线呈冠状排列的垂直的枢椎椎体骨折 其机制包括： 较引起Hangman骨折的暴力略少伸展，并伴较小的轴向载荷的暴力作用引起枢椎椎体背侧部位的垂直骨折。 主要的轴向压缩载荷加伸展暴力作用于额顶部，引起椎体背侧部位的垂直骨折加C2、3椎间盘前部断裂C2椎体前下缘撕脱骨折，伴C1和C2大部分椎体的过伸。 Ⅱ型：骨折线呈矢状方向的垂直枢椎骨折 即枢椎侧块骨折或枢椎上关节突骨折，其损伤机制是轴向压缩和侧屈暴力通过枕骨髁传导到寰椎侧块再传递