原位回肠新膀胱课件.pptVIP

CameyII原位回肠新膀术在膀胱替代中的作用 膀胱癌为国人泌尿系统常见恶性肿瘤 手术治疗是主要治疗方式 膀胱癌根治术是中晚期膀胱癌（临床为肌浸润型T2~T3NXM0）治疗的首选方式 根治术后的尿流替代方式决定患者术后生存质量 原位尿流改道术极大提高患者术后生存质量 膀胱肿瘤分级 原位尿流改道方式 正位可控性U形回肠膀胱术(Camey术式） 正位可控性W形回肠膀胱术(Hartarmann术式） 正位可控性S形回肠膀胱术 正位可控性Kock回肠膀胱术 正位可控性Studer回肠膀胱术 正位可控性Mainz回盲升结肠膀胱术 正位可控性乙状结肠球形膀胱术 正位可控性去带盲结肠膀胱术 A, 分离15cm盲肠和30cm回肠.B, 沿回肠对系膜缘切开回肠. C, U型缝合回肠与盲肠.D, 膀胱输尿管抗反流吻合，留置支架管. E, 储尿囊与尿道残端吻合.F, 关闭储尿囊前壁. 原位可控肠代膀胱术特点 利用天然的尿流通道 利用天然的尿控机制 通过增加腹压和尿道外扩约肌松弛排尿 经过训练后可自主排尿 夜间睡眠时尿控较好 储尿囊压力低，尿液输尿管返流少 避免尿流腹壁造口带来的生理心理问题 原位可控膀胱适应症 膀胱肿瘤可行根治性全切除者 巨大膀胱阴道瘘和膀胱外翻，多次手术失败或无法修补者 膀胱结核，间质性膀胱炎，坏死性膀胱炎等引起膀胱严重挛缩，患者无法忍受者 严重放射性膀胱炎 膀胱外翻和泄殖腔外翻，先天性小膀胱 部分神经源性膀胱患者 原位可控膀胱功能适应症 前列腺部尿道无肿瘤浸润 尿道括约肌功能良好（排除神经源性疾病） 尿道无狭窄者 无肠道疾病（依据选用的肠段决定） 原位可控膀胱禁忌症 膀胱肿瘤浸润前列腺和后尿道，远处转移者 尿道外扩约肌损伤和无功能者 肠粘连和因肠管病变不能截除足够肠管者既往肠道受过放射性照射和有肠结核病史者 膀胱肿瘤同时有尿道狭窄者 年龄不是禁忌症 各种疾病不能耐受手术者不是绝对禁忌症 原位U型回肠膀胱术优点 手术时间明显缩短 可使用切割闭合器 储尿囊容量足够大 手术原则 无瘤原则（最重要） 保留尿控功能 保留前列腺或部分前列腺包膜 有可能致肿瘤尿道复发 抗膀胱输尿管返流 抗返流可保护肾功能，减少返流性肾盂肾炎 有可能导致输尿管新膀胱吻合口狭窄 保留性功能 较好的生活质量 费时，有可能阳性边界 病人情况 病例：30例 平均年龄： 性别：男性 临床分期：cT1~T3N0M0 病理分期：pT1~T3bN0M0 术前检查与术前准备 肝胆胰脾B超 盆腔CT平扫＋增强（近期改为MRI平扫＋增强） KUB+IVP，尿脱落细胞学 膀胱镜＋活检 骨扫描（必要时） 肠道准备 常规备血浓红6单位，血浆600ml 留置中央静脉置管，桡动脉穿刺 手术步骤 膀胱根治性切除术 盆腔淋巴结清扫 尿流改道（原位回肠新膀胱－CameyII术式） 结果 手术时间：3~5h(平均4h) 平均出血量：500~1500ml(平均800ml) 夜间控尿率：70% 夜间排尿次数：1~4次(平均2次) 夜间平均排尿间隔时间：3~4h 白昼尿控率：80% 白昼平均排尿间隔时间：2~3h 讨论 淋巴结清扫 膀胱切除方式（顺行、逆行） 保留性神经 生活质量 淋巴结清扫的目的 诊断：提高分期准确性，指导术后辅助治疗 治疗：切除微转移灶 是否行淋巴结清扫 淋巴结清扫范围 膀胱切除方式 顺行切除 逆行切除 顺行、逆行相结合 先行顺行切除：在D氏腔前分离精囊和直肠之间的平面 然后逆行切除：结扎阴茎背深静脉丛后逆行分离前列腺后壁与直肠之间的平面 优点：分离平面准确，不易损伤直肠 出血少，手术时间短 保留性神经 手术方法同保留性神经的前列腺癌根治术 延长手术时间 有可能造成阳性边界 我科常规对年龄60岁者行该术式 结果尚在观察中，但初步结果并不明显 生活质量比较 文献报道保留性神经可改善尿控功能 J Urol. 2006 May;175(5):1759-63; 本科室经验：多保留前列腺尖部尿控功能好，但出血稍多，尚未见阳性边界和尿道复发 谢谢！ * * Hartarmann代膀胱 KOCK回肠代膀胱 Studer回肠代膀胱 T-型回肠代膀胱 步骤1：游离脐韧带 步骤2：游离膀胱顶部 步骤3：游离输尿管 步骤4：盆腔淋巴结清扫 步骤5：缝扎阴茎背深静脉从 步骤6：离断尿道并挂线 步骤7：游离精囊和输精管 步骤8：游离膀胱后壁和直肠前壁 Herr Urology 61:105, 2003 Node negative Node P