静脉动脉化治疗晚期冠心病的临床课件.ppt

静脉动脉化治疗晚期冠心病的临床实践 阜外医院外科 历史 1898 年 Pratt: 动脉血经冠状静脉灌注缺血心肌 上世纪 40 年代: Beck开始从主动脉到冠状静脉窦旁路动物实验,1954年报告临床手术 186 例 上世纪 60-70 年代: Key, Razzuk, Kwan选择性冠状静脉动脉化动物实验 1982 年:阜外医院刘晓程--对急性心肌缺血有有限的保护作用 现实 介入治疗技术的发展和可重复性使大部分病人得到介入治疗 冠状动脉弥漫病变，远端冠状动脉（ＲＵＮ－ＯＦＦ）纤细的病人, 一直是困扰外科医生的难题。 心肌激光再血管化，基因和干细胞技术的疗效尚没有肯定的和满意答案 临床资料 2000年5月-2003年2月 男性病人４例，女性1例；49-72岁 均有陈旧心梗史（4例下壁，1例前壁）。 除其它左侧分支不同病变外, 4例均有PDA开口闭塞或PDA弥漫病变。 临床资料 1例 CPB下 CABG+室壁瘤切除, 3例为常温Off-Pump CABG 1 例常温Off-Pump CABG同时行室壁瘤折叠 平均搭桥3.4支／人 静脉动脉化方法 1例LIMA端侧吻合于前降静脉（心大静脉） 余4例旁路远端端侧吻合于心小静脉（PDA伴行静脉），近端结扎 旁路近端吻合同常规搭桥 结果（一） 流量：50-120 ml/min，平均 87 ml/min 冠状静脉窦平均 SpO2 ：开放前70±10 %，开放后72.9 ± 0.9 % 结果（二） 随诊8 ±4月 所有病人均无心绞痛复发及心肌缺血相关症状 其中两例行同位素检查 核素心肌灌注代谢断层显像 讨论（一） 晚期冠心病（弥漫性病变）的治疗？？？ 现有技术，包括 PCI 或 CABG 均难以血运重建 TMR－III 期 Clinical trial：疗效不满意 基因治疗：探索中，前途未卜 心脏移植：供体受限，成本高昂 讨论（二） 静脉动脉化的理论基础 病理基础：病人的冠状动脉和微小动脉受到破坏，毛细血管(窦状隙)开放扩张，侧枝循环建立，冠状循环的血流动力学发生改变 解剖基础：冠状静脉-?毛细血管(窦状隙) -? 心肌或右心室腔, 旁路直接灌注, 流量直接可测 讨论（三） 静脉动脉化的实验基础 陈尚恭实验：经冠状动脉逆灌，不受冠状动脉狭窄的影响，１２％－４２％的血液经毛细血管直接灌注营养心肌 刘晓程实验：选择性冠状动脉动脉化，可减少急性心肌梗塞的面积，对心肌有有限的保护作用 KEY POINT 适应症：冠状动脉弥漫病变，无ＰＣＩ或ＣＡＢＧ可能 吻合部位（一支分枝或没有分支的末梢静脉 流量控制（?100ml/min) 观测手段: 术中－流量，SpO2 ；术后－同位素, 冠状动脉造影 有待解决的问题 病例数尚少, 经验不足, 有待进一步积累 基础研究: 建立理想的动物模型，进行循环和微循环等病理生理基础研究 远期结果: 通畅率的动态演变规律 ＴＨＡＮＫＳ * * 右冠造影实例（一） 右冠造影实例（二） 手术示意图（一例） 手术示意图（四例） 术前 术后 * * *