在慢性肾脏病中课件.pptVIP

ARB在慢性肾脏病中的应用 ARB在慢性肾脏病中的应用 CKD(慢性肾衰竭)的定义 CKD的主要特点 RAS抑制剂治疗CKD的机理 ARB与肾脏保护的循证证据 ARB在CKD的应用指征 CKD的定义 CKD（ Chronic Kidney Disease） 肾损害≥3个月，伴/不伴GFR的降低，表现为下列之一 有病理异常 或有肾损害的指标，包括血、尿检查异常，或影像学检查异常 GFR(肾小球滤过率 )60ml/min/1.73m2 ≥3个月，有或无肾损害 CKD的主要特点 CKD的主要特点 蛋白尿是影响CKD预后的重要因素 CKD常伴有高血压，甚至是严重的高血压 上述因素是加重肾功能损害最主要因素 保护肾功能，延缓肾衰竭进展是治疗的最终目标 2007 ESH/ESC 高血压指南明确将心血管疾病和肾脏疾病定义为极高危险因素 影响慢性肾脏病进展的因素 血液动力学因素 系统高血压 肾小球内压 AⅡ诱导肾损害机制 蛋白尿是肾功能恶化的重要危险因素 慢性肾小球疾病时蛋白尿越严重，GFR进行性减退的危险越大（蛋白尿呈高度选择性的微小病变例外） 对AIPRI实验资料的再次分析 基础蛋白尿每升高1g/d ，达到初级终点的相对危险性增加39% 随访时的蛋白尿每升高1g/d，达到初级终点的相对危险性增加35% Locatelli F et al. JASN 2002，13（s3）：s196 肾小球疾病GFR降低与基线蛋白尿的关系 Role of Proteinuria: Clinical Data 大量临床研究证明，不管是糖尿病肾病还是非糖尿病肾损害，尿蛋白量与GFR下降呈正相关 一项大型的追踪20年的观察发现，尿蛋白阳性是ESRD和全因死亡的独立危险因素 一项为期8年的追踪观察发现，尿蛋白增加与肾脏疾病死亡和心血管疾病死亡密切相关 蛋白尿是CKD重要的临床表现和预后指标之一 LIFE 试验中 依不同时间蛋白尿为综合终点(心血管性原因死亡，非致死性中风和心梗)分层 减少蛋白尿延缓GFR降低 MDRD Study 治疗蛋白尿（降压和低蛋白饮食）4个月时，尿蛋白每减少 1.0g/d，随后GFR的降低减少 1.0 ml/min/y REIN Study ACEI治疗3个月时，尿蛋白每减少 1.0g/d，随后GFR的降低减少 2.0 ml/min/y 高血压 是ESRD的强预测因子和独立危险因素 MDRD研究中，血压目标值越低，肾功能进展越慢 : 尿蛋白1 g/24h者，MAP 92 mmHg组较 107 mmHg组，有更好的肾功能保护作用 REIN study 中163例进展性慢性肾脏病患者，收缩压和清晨血压是疾病预后最可靠的预测因子 慢性肾病进展的各种途径及其作用 基线收缩压是ESRD的强预测因子 RAS抑制剂治疗CKD的机理 完整肾单位学说（Bricker） 因疾病或手术丧失肾单位后，余下的肾单位发生适应性生理反应，以代偿丧失的功能，代偿反应需完整的球管平衡，为此，Bricker提出了完整肾单位学说。当肾单位受到损害或丧失后，肾功能的维持是靠完整肾单位的过度工作，而不是靠功能减退的肾单位共同支撑。 共同途径理论（Brenner） 不论肾脏的原发病为何，慢性肾脏病进展到一定阶段后均通过共同途径发展到ESRD。当部分肾单位丧失后，存活肾单位产生适应性反应，开始时增加SNGFR，久之导致肾小球硬化和肾小管萎缩。肾单位进一步丧失，形成恶性循环。其中最重要的中间介质是AⅡ、ET和TGF-β 血管紧张素II的生成途径 AT1 和AT2受体的作用 血管紧张素II在肾脏疾病事件链中起到重要作用 RAS抑制剂的肾脏保护机制 血流动力学效应 改善肾小球内“三高”（高压、高灌注、高滤过） 从血管阻力、血容量两方面有效降低系统高血压，系统血压降低即能间接改善肾小球内的“三高”； 扩张肾小球出、入球小动脉，且扩出扩入，能直接使肾小球内的“三高”降低； 非血流动力学效应 改善肾小球滤过膜选择通透性及减少肾小球内细胞外基质蓄积 血管紧张素II能使肾小球滤过膜上的小孔变大； 血管紧张素II能刺激肾小球细胞增加细胞外基质并减少细胞外基质的降解； ACEI在血管紧张素II以外的两条重要途径 RAAS Ang-(1-7)，Ang-(2-10) KKS 缓激肽（BK） Ang-(1-7)的代谢途径 Ang-(1-7) 血管紧张素家族的重要成员 RAS系统中重要的七肽生物活性组分 通过特异受体介导其作用 作用不被AT1和AT2受体拮抗剂抑制 特异性受