基本公共卫生服务规范之2型糖尿病患者管理课件.pptVIP

 2型糖尿病患者健康管理服务规范 内容提要 一、流行现状及危害 二、服务对象和内容 三、服务流程和要求 四、糖尿病患者的随访管理 糖尿病高危人群 1、体重指数（BMI）≥24者； 2、以往有IGT（糖耐量损害，即餐后血糖7.8～11.1mol/L之间）或IFG（空腹血糖损害,即空腹血糖 5.7 ～ 7.0mol/L之间）者；或糖化血红蛋白HbAlc位于5.7～6.5%之间。 3、有糖尿病家族史者； 糖尿病高危人群 4、有高密度脂蛋白胆固醇(HDL)降低（0.93mmol/L）和/或甘油三酯症（2.2mmol/L）者； 5、有高血压（成人血压≥140/90mmHg）和/或心、脑血管病变者； 6、年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大婴儿(≥4kg)；有不能解 释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女； 7、常年不参加体力活动（如久坐人群）； 8、使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。 患者发现渠道 ◆ 健康档案 以往的健康档案、基线调查、筛查的血糖检测 ◆ 健康体检 从业人员健康体检、单位组织健康体检 患者发现渠道 ◆ 主动检测 通过健康教育，促使患者或高危人群主动检查血糖 ◆ 收集社区已确诊患者的信息 利用门诊、家访等机会，收集在综合医院确诊的患者 二、随访评估 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此 次随访期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数(BMI),检 查足背动脉搏动。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括 心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动。 （5）了解患者服药情况。 三、分类干预 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类降糖药物，2周内随访。 三、分类干预 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 各级职责 社区卫生服务中心、乡镇卫生院： 1、具体负责项目在辖区的组织实施， 开展糖尿病诊疗、健康体检、建档与管理 服务。 2、按要求糖尿病患者开展随访管理。 3、建立与县及县以上医疗机构、社区 卫生服务站或村卫生室上下互助的双向转诊机制。 各级职责 社区卫生服务站或村卫生室： 在社区卫生服务中心、乡镇卫生院指 导下组织开展糖尿病患者的信息收集和辖 区内糖尿病患者的健康教育工作。 四、糖尿病的随访管理 随访管理原则 总的管理原则： 属地管理 分级负责 科学诊治 双向转诊 随访管理原则 ◆ 及时性： 定期评估病情、并发症、相关危险因素，及时发现适当干预。 ◆ 连续性：社区卫生服务中心常规随访、综合医院阶段性诊疗、患者日常自我管理，组成连续性、动态性管理。 糖尿病管理危急症状 （1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）； 糖尿病管理危急症状 体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 考核指标 1、糖尿病健康管理率 糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/辖区内估算患者数×100％。 2、糖尿病规范管理率 糖尿病患者规范管理率=按要求进行糖尿病患者规范化管理的人数/辖区内估算患者数×100％。 考核指标 3、血糖控制率 血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/辖区内估算患者数×100％。 辖区内估算患者数： 指辖区内35岁以上常住人口数乘以35岁以上居民糖尿病患病率。 谢谢大家 随访管理原则 ◆ 个体化：根据病情确定分类管理水平，兼顾个人需求、心理、家庭等因素制定。 ◆ 综合性：非药物治疗、药物治疗、相关指标和并发症监测、健康教育、自我管理以及支持等综合性措施。 ◆ 参与性：开发患者主动参与的意愿、参与的能力、提供咨询和健康指导。 随访管理--目的 ◆ 评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者的依从性，促进血糖稳定维持目标水平 ◆ 有效控制血