内科学精品教学课件（福建医科大学）心肌炎心肌病.ppt

辅助检查 心内膜心肌活检：心肌炎诊断金标准。 心内膜和心肌内检出病毒、病毒抗原、病毒基因片段或病毒蛋白可以确立诊断。 诊断依据 诊断 = 心肌炎症损害 + 病毒感染证据 确诊有赖于心内膜、心肌或心包组织内病毒、病毒抗原或病毒基因片段的检出。但应用心内膜心肌活检作为急性心肌炎的诊断依据临床应用受限 目前在尚无更好的无创性检测病毒感染方法之前，仍应用外周血指标作为病毒感染诊断的参考 诊断依据 欧洲心肌炎诊断标准： 1：临床表现：胸痛；心衰加重；心悸、心律失常、晕厥。不明原因心源性休克 2：辅助检查：ECG/HOLTER显示严重心律失常；心肌损害标记物（TnT/TnI）升高；心脏影像/功能异常；CMR心肌水肿和LGE（钆延迟显像）有片状强化。 急性病毒性心肌炎诊断参考标准 病史与体征 在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现一般原因不能解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏、S1明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等 心律失常或心电图改变 上述感染后3周内新出现下列改变： 窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞 多源、成对室性期前收缩， 自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动、颤动 二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段异常抬高或出现异常Q波 心肌损伤的参考指标 病程中血清肌钙蛋白I或肌钙蛋白T(强调定量测定)＼CK—MB明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和(或)核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱者 (四)病原学依据 在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原 病毒抗体：第2份血清中同型病毒抗体(如柯萨奇B组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等)滴度较第一份血清升高4倍(2份血清应相隔2周m上)或一次抗体效价≥640者为阳性，320为可疑阳性(如以1：32为基础者则宜以≥256为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定) 病毒特异性IgM ≥1：320者为阳性、如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。 对同时具有上述(一)、(二) (1、2、3中任何一项)、(三)中任何两项，在排除其它原因心肌疾病后，临床上可诊断为病毒性心肌炎。如同时具有(四)中的1，项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有(四)中2，3．项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。 心肌炎诊断的注意事项 一、如有阿斯综合征、心力衰竭或/和心肌梗塞样心电图改变、心源性休克、急性肾衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等1项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。 二、仅在病毒感染后3周内出现少数早搏或轻度T波改变，不轻易诊断为病毒性心肌炎。 三、对难以明确诊断者；可进行长期随访 心肌炎诊断的注意事项 四、在有条件时可作心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。 五、应除外?受体功能亢进、甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患，如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病等。 治 疗 1．休息：心肌炎患者应卧床休息，目的在于减轻心脏负担。依病情轻重而决定休息时间，有心功能不全者可休息6个月左右。 治 疗 2．对症治疗：控制心力衰竭，应慎用洋地黄；可加用ACEI、扩血管药及利尿剂。有明显症状和 (或)具有致命潜在危险的心律失常应给予治疗。出现高度房室传导阻滞、快速室性异位心律时需应用心脏起搏和电复律治疗。严重心力衰竭、心源性休克或严重心律失常的重症患者可在短期内用大剂量激素 治 疗 3．适当选用改善心肌代谢的药物： 可适当选用改善心肌代谢药物如极化液、辅酶Q10、维生素C等。 治 疗 4．抗病毒、调节免疫： 抗病毒、调节免疫功能药物如黄芪、牛磺酸等。心肌中病毒基因阳性并心功能受损者可选用干扰素 临床表现 症状：起病缓慢，劳力性呼吸困难、胸痛、乏力、心悸、头昏、晕厥等，晚期易发生心衰与猝死。部分患者可完全无自觉症状，而于体检中被发现或发生猝死 体征：心脏轻度增大，心尖部常可听到收缩期杂音。流出道梗阻者可在胸骨左缘第3、4肋间听到较粗糙收缩期喷射性杂音，向心尖部传导，可伴有收缩期震颤 辅助检查 (一)ECG：多有心电图异常： 1．ST—T改变：见于80％以上患者，心尖肥厚者多出现巨大、倒置的T波，类“冠状T” 2．异常Q波 ：可出现在任何肢联和V3一V6上，有时V1、V2也可有异常Q波出现 3．左心室肥厚征象 超声心动图 是诊断本病最主要的方法 1．室间隔非对称性肥厚: 舒张期IVS:LVPW ≥ 1.3或