儿童鼻窦炎规范化临床诊断治疗课件.ppt

儿童鼻窦炎规范化临床诊疗 医学百事通 前言 由于儿童鼻窦炎与成人有着一系列的区别，因此临床诊疗有其特殊性，不能照搬成人鼻窦炎的治疗方式。 前言 目前普遍存在的问题是： ①在诊断上对病因学估计不充分，盲目滥用耐药性抗生素。同时尚未重视长期使用局部糖皮质激素的重要性。 前言 ②长期使用鼻腔减充血剂，造成鼻腔粘膜形态与功能的损害，导致病变迁延不愈。 ③手术适应证和手术时机选择不当，或者采用了不恰当的手术方式，导致手术适应证放宽或手术范围过大。 儿童鼻窦炎分类 急性鼻窦炎：症状持续存在不超过8周。 急性复发性鼻窦炎：症状持续存在不超过8周，每年发作3次以上。 慢性鼻窦炎：症状持续存在12周以上。 病因一：感染 感染是鼻窦炎最重要的原因之一。 致病菌： 急性鼻窦炎：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（占76%）。 慢性鼻窦炎：厌氧菌（67%）。 病因 药敏试验： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌对磺胺、青霉素和大环内脂类抗生素具有相当高的耐药性（50~90%以上）。 而对阿莫西林＋克拉维酸（力百汀）、第二、三代头孢类抗生素抑菌效果最好（75~95%）。 病因 药敏试验：阿莫西林＋克拉维酸、甲硝唑、第二、三代头孢类抗生素对厌氧菌抑菌效果较好。 病因二：变态反应 变态反应在儿童鼻窦炎发病中的作用远远超过成人，22%~80%由其引起。 变态反应造成的粘膜水肿是鼻窦炎发生的主要原因。 抗炎、抗水肿成为治疗儿童鼻窦炎的关键环节，其中局部糖皮质激素发挥着极其重要的作用。 病因三：伴随性疾病 全身性疾病：机体免疫功能缺陷、纤毛不动综合征、囊性纤维化、HIV感染等，可导致鼻窦反复感染。 局部性疾病：腺样体肥大、下呼吸道感染、胃食管流等。 儿童鼻窦炎的临床特征 1、儿童鼻窦炎的诊断依据： 脓涕、鼻塞、后鼻滴涕、咳嗽、呼吸有臭味、头痛、习性改变为主要症状。 可伴有中耳炎、腺样体炎、哮喘或支气管炎。 急性与急性反复性症状较明显，慢性症状较轻及无症状者接近50%。 儿童鼻窦炎的临床特征 2、结构特征： 儿童鼻腔、窦口鼻道复合体、鼻窦开口相对狭窄，炎症发生时容易造成通气与引流受阻。 儿童鼻窦炎的临床特征 3、粘膜反应性： 儿童鼻-鼻窦粘膜对炎症的反应程度比成人明显。 对适当的药物治疗反应迅速，药物治疗常常收到良好的效果。 儿童鼻窦炎的临床特征 4、CT特征： 儿童鼻窦炎一旦发生，尽管病程不长，CT却常显示为全鼻窦不透光现象，这可能是儿童CT多呈“全鼻窦炎”的原因。 有资料显示以往（2周前）鼻窦CT不透光并不说明现在鼻窦炎的存在。 儿童鼻窦炎的临床特征 一项前瞻性调查表明，鼻窦CT不透光的儿童中无任何症状者占18%（1996），基本无症状者占59%（1987），无呼吸道感染史者可达69%（1996）。 在有呼吸道感染的儿童中则有87%表现为鼻窦CT不透光（1996）。 儿童鼻窦炎的临床特征 因此，对儿童慢性鼻窦炎的诊断显然不宜仅凭CT扫描来判断，而要根据症状、体征作综合分析。 同时鼻窦CT不透光也不能成为手术适应证的唯一依据。 儿童鼻窦炎药物与保守治疗规范 感染与变态反应造成的粘膜水肿是鼻窦炎的主要原因。 粘膜水肿可以导致窦口狭窄和引流通道迅速受阻，使局部组织缺氧，纤毛活动减弱，为病原菌定植提供了基础环境，导致粘膜炎症的恶性循环。 因此抗炎、抗水肿成为治疗儿童鼻窦炎的关键环节。 一、规范治疗措施 1、抗生素的使用： 青霉素类以阿莫西林＋克拉维酸效果最好，头孢类以第二、三代头孢较好。 大环内酯类耐药率很高。 喹诺酮类不推荐在儿童中使用。 不推荐多种抗生素联合使用。 一、规范治疗措施 抗生素使用的时间： 急性鼻窦炎、复发性急性鼻窦炎用药2~4周，或者在脓性引流消退后继续用药1周。 慢性鼻窦炎用药4周以上。 内镜鼻窦手术后用药3~4周。 一、规范治疗措施 2、糖皮质激素： 鉴于局部糖皮质激素强大的抗炎、抗水肿作用，可在炎症的各个阶段都发挥效应已经成为鼻窦粘膜炎症的第一线药物。 使用时间： 急性鼻窦炎4~8周。 慢性鼻窦炎和内镜鼻窦手术后3~6月。 一、规范治疗措施 局部糖皮质激素联合抗生素同时使用可以缩短病程并延长二次发作的周期。 目前尚不推荐常规使用全身糖皮质激素，对明确变态反应者可使用全身抗组胺药物。 一、规范治疗措施 3、粘液促排剂： 有利于促进纤毛活动和稀化粘稠分泌物排出。 使用时间4周以上。 一、规范治疗措施 4、血管收缩剂： 急性期可以短时间（7d以内）、低浓度使用，有利于通气和引流。 以低浓度麻黄素（0.5%）或盐酸羟甲唑啉为主，禁用盐酸奈唑啉（滴鼻净）。 一、规范治疗措施 5、辅助治疗： 负压置换术、鼻腔冲洗、上颌窦穿刺术可作为辅助治疗手段，但疗效并不确定，并未列为必需推荐的方法。 一、规范治疗措施 6、腺样体的处理： 腺样体可能与儿童鼻窦炎相关。腺样体被认