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8年制 小 儿 结 核 病(tuberculosis for children) 四川大学华西第二医院儿科 万朝敏 一. 概况 结核病是由结核杆菌引起的慢性传染性疾病 严重危害人们健康的疾病 感染率高 Estimated TB Incidence Rates, 2009 (WHO Report 2009) 世界总人口的1/3有潜在TB感染 Asia (55%) , Africa (31%), 其他地区 (14%). 世界排名:India (2.0 million), China (1.3 million), Indonesia (0.53 million), Nigeria (0.46 million) and South Africa (0.46 million). 中国 150万/年，西部12省、市、自治 区比全国平均高24.4% 小儿结核病的概况 结核病逐渐增加，WHO估计2000-2020年，将有近十亿的人新感染 儿童结核病的增长速度从占所有结核病人的5%发展到占40% 小儿结核病与成人结核病有很大的不同 小儿结脑的死亡率10%，成活者神经系统后遗症80% 年龄与结核菌感染后的转归 原 因: HIV流行 发达国家发病急剧上升 HLA-BW35抗原者发生TB高达7倍 TB耐药菌增加—平均39.9% (初治耐药31.7%, 复治耐药47.8%) 二.病因及发病机理 病原 分枝杆菌 抗酸性 生长缓慢，37°C培养4-6周 分型：牛型和人型 传染途径 呼吸道为主要传播途径 消化道感染很少 皮肤及胎盘传播极少 发病机理 结核菌在儿童中的三种表现形式 暴露 Exposure ： 与结核病人接触后，PPD皮试（-），胸片和症状体征（-），三月后PPD皮试可能阳性，成为感染者。 在〈5岁的小儿可能在PPD皮试尚未反应的三月内发展成为严重的结核病（包括结核性脑膜炎和粟粒性结核。 TB infection 感染 Infection： PPD皮试呈阳性反应 无临床症状和体征 胸片正常或在肺实质和局部淋巴结纤维化或钙化 TB disease 病人 Disease： 临床上具有结核病的症状、体征和胸片的改变。 临床表现的轻重和胸片的改变与患儿对TB菌的反应、感染TB菌的量有关。 未治疗的小儿结核感染，可在1-2年内发展成为结核病。 儿童接触结核菌后表现形式 婴儿和儿童暴露于结核菌后，多在1-2年中发展成为结核病 Khan E, Starke J. Diagnosis of tuberculosis in children: increased need for better methods. Emerg Infect Dis 1995; 1: 115–23. 儿童TB的特点 浓厚感染 对TB菌高敏 淋巴系统广泛受累 全身播散---肺外结核 预后并非良性---青春期复发率高达12.7% 6周婴儿对结核菌无反应 小儿一旦感染多为活动性 CASES 1岁3月女孩,发热10天,查体:慢性病容,营养中下,轻度贫血貌,呼吸平稳,咽部(-),心肺(-),肝肋下3CM,质软,脾肋下刚及,神经系统(-). 你的诊疗程序及思路? 做哪些检查? 三. 诊断 病史: 结核中毒症状 结核接触史 卡介苗接种史 病前传染病史 小儿结核病的临床特点 临床表现无特异性 临床重点观察下列历史: 不明原因的体重下降或生长发育缓慢; 不明原因的发热, 特别是超过2周; 慢性咳嗽或不明原因哮喘； 有TB接触史 结核菌素试验(Mantoux test) 致敏淋巴细胞和巨核细胞积聚在真皮的血管周围, 在注射局部形成硬结 结核菌素试验 方法:  结果观察: Read reaction 48-72 hours after injection Measure only induration Record reaction in millimeters 结核菌素试验假阴性为10-25% 如何解释PPD皮试结果? 掌握结核菌素试验的影响因素 假阴性反应和假阳性反应 不同情况下的阳性标准不同 3. 临床意义: 阳性反应 阴性反应 真阴性 假阴性 接种过卡介苗 未感染过结核 免疫抑制 结核感染 感染早期(4-8周) 试剂和操作技术 活动性感染 结核菌素试验假阴性反应和假阳性反应的因素 疫苗反应与自然感染 疫苗反应 自然感染 局部反应 弱(5-9) 强(10) 硬结形态 软 色浅