窄QRS波心动过速的鉴别诊断_1课件.pptVIP

窄QRS波心动过速的鉴别诊断 解放军总医院心研所 卢才义，陈琪 定义 指QRS波时限≤120ms，≥100bpm的心动过速 95％室上速，5％室速 常见类型 窦性心动过速（ST） 窦房折返性心动过速（SART） 房性心动过速（AT） 心房扑动（AF） 房室结折返性心动过速(AVNRT） 房室折返性心动过速（AVRT） 鉴别诊断 临床情况 心电图 食管心房调搏 动态心电图 心内电生理检查 药物试验 诊断性治疗 临床情况 发病情况：年龄，AVRT、AVNRT可能发病年龄轻，AT、AF等可能年龄大 是否伴有器质性心脏病： AVRT、AVNRT一般不伴器质性心脏病， AT、AF等可伴器质性心脏病 心动过速的发作特点： AVRT、AVNRT一般突发突止， ST、AF等逐渐发作和终止 心电图 寻找逆行P’波，根据P’波的位置鉴别 根据P’波与QRS波的数量关系 发作和终止的形式 寻找逆行P’波 12导联同步心电图 窦性心律心电图进行对比 分析心动过速的起始与终止 寻找逆行P’波 寻找逆行P’波 确定P’波的位置 逆行P波在RR间期之间 取50％RR间期 逆行P波在前50％RR间期时，RP’P’R AVRT，AVNRT(SF)，AT(伴一度AVB ) 逆行P波在后50％RR间期时， RP’P’R AT，PJRT，AVNRT(FS)，ST，AF 确定P’波的位置 P’波在前50%RR间期 P’波在后50%RR间期 窦性心动过速 窦房折返性心动过速 房性心动过速（AT） 快慢型房室结折返性心动过（AVNRT） 慢旁路逆传的房室折返性心动过速（PJRT） P’波50%RR间期 2:1心房扑动 Bix法则(1957)： 频率为150bpm的房扑，当房室呈规律2:1下传时，常有一个F波与QRS波（R）部分重叠，另一个F波位于两个RR中间，通过静脉注射ATP、Valsava动作等方法，使房室传导比例改变，使F波显露 P’波50%RR间期 AVNRT 发生与维持不需要心房、心室的参与 逆行P’波的位置与下传心室和逆传心房的速度有关 常无法识别逆行P’波 II、 III、 aVF导联假s波、V1导联假性r波 AVNRT 慢-快型AVNRT 心电图特征：RP间期70ms，II、III、aVF导联假S波或假q波（V1导联假r ） AVNRT AVNRT 快-慢型AVNRT：占AVNRT4% 心电图特征：RP’ P’R，长RP心动过速 AVNRT AVRT 预激综合征伴AVRT：发生与维持需要心房、心室、房室结共同参与 逆行P’波：总在心室波之后，与QRS波之间有等电位线或ST段或T波上有高频电信号 左侧旁路：逆传激动首先激动左房，逆行P’波在I 、aVL导联倒置，V1导联直立（或高尖T波） 右侧旁路：逆传激动首先激动右房，逆行P’波在I 、aVL导联直立，V1导联倒置 AVRT 顺向型房室折返性心动过速：房室结前传，旁道逆传RP’≥70ms AVRT 慢旁路逆传AVRT 长RP间期室上速，最常见的是PJRT AVRT AT P’波位于QRS波前 P’R间期与心房率和房室结传导特性有关 根据P波的形态可以定位房速的起源 阵发性房速最常见，突发突止； 无休止性房速少见，但危害大，血流动力学障碍，容易形成心动过速性心肌病 AT 心电图：AT发作时可见温醒现象 心房程序刺激：可诱发或终止心动过速（非特异性） 心房起搏可以拖带：如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现V-A-A-V激动顺序 心室起搏可能不夺获心房 AT AT P-QRS数量关系 P:QRS=1 所有心动过速都有可能 P:QRS1 VT 、AVNRT P:QRS1 AT、AVNRT P-QRS数量关系 心率快时P波的极向不清晰，很难鉴别，刺激迷走神经或用药有助于使P波显露 Ⅱ、Ⅲ 、aVF导联直立：右房上部房速、窦速、窦房折返性心动过速 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置：低位房速、快慢型房室结折返性心动过速，后间隔旁道 根据发作和终止的形式 易被室早或心室刺激终止和诱发：AVRT、VT、AVNRT 易被房早或心房刺激终止和诱发：AT、ANVNRT、AF、AVRT 根据发作和终止的形式 终止在逆传：AVRT、AVNRT、AF、AT、ST、SANRT 终止在前传：AVRT、AVNRT 食管心房调搏鉴别 有助于识别心动过速时P-QRS的关系，观察心动过速起始与终止的部位 可行终止、诱发、拖带、重整 观察在药物作用下上述变化的关系 食管心房调搏鉴别 动态心电图 有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况 观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化，房速、不良窦速等 试验治疗 药物：ATP、心律平全或部分阻断房室结传导后，房性心动过速一般不