甲亢手术的麻醉课件.ppt

甲亢手术的麻醉 唐帅 2006 8 17 甲亢的概述 甲亢的麻醉 甲状腺危象 一 甲亢概述 甲状腺功能亢进症是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈机制失控，导致循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。 Graves Disease 原发 器官特异 自身免疫病 病理 甲状腺 弥漫性、对称性肿大 血管增生、充血 滤泡上皮功能活跃，处于TH合成和分泌功能亢进状态。 病理 心、眼、骨骼肌 肌纤维增粗，透明变性、断裂及破坏，肌细胞内粘多糖增多 胫前粘液性水肿 粘蛋白样透明质酸沉积 临床表现 甲状腺激素分泌过多症候群 高代谢症候群 由于T3,T4分泌过多和交感神经兴奋性增高，促进物质代谢，氧化加速使产热和散热明显增多。 精神、神经系统 神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退 临床表现 甲状腺激素分泌过多症候群 心血管系统 心悸、胸闷、气短、甚至甲亢性心脏病 消化系统 食欲亢进、多食消瘦 肌肉骨骼系统 甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩 周期性瘫痪、重症肌无力 临床表现 甲状腺肿 弥漫性对称性甲状腺肿大，严重时可压迫气管 突眼 甲亢性心脏病 甲亢合并以下异常至少一项者，并排除其他原因。 心脏增大 充血性心力衰竭 心律失常 窦性心动过速、房早、房颤 心绞痛或心肌梗死 甲状腺危象 检查 血清TH测定 FT3,FT4,TT4,TT3 TSH测定 反映下丘脑－垂体－甲状腺轴功能的敏感指标 TRH兴奋试验 GD时T3,T4增高，反馈抑制TSH，故TSH细胞不被TRH兴奋。 检查 基础代谢率=（脉率+脉压）-111 甲状腺131I摄取率 T3抑制试验 甲状腺自身抗体测定 影像学检查 甲功1 FT3 FT4 TSH 甲功2 FT3(1.80-4.10 pg/ml) T3(0.66-1.92ng/ml) FT4(0.81-1.89ng/dl) T4(4.30-12.50ug/dl) TSH(0.38-4.34uIU/ml) 甲功3 A-TPO 甲状腺过氧化物酶抗体 (34IU/ml) A-TG 甲状腺球蛋白抗体 (115IU/ml) 药物治疗 抗甲状腺药 硫脲类 甲硫氧嘧啶 (MTU) 丙硫氧嘧啶 (PTU) ＊ 咪唑类 甲硫咪唑 (MM 他巴唑) ＊ 卡比马唑 (CMZ 甲亢平) PTU的用法是每8～12小时口服1次，每次200～300mg 他巴唑的用法是每12小时口服1次，每次10～20mg。 一般用药后1h内开始起效，而甲状腺功能恢复正常需要6～8周。 可以口服、鼻饲或纳肛，但尚没有胃肠外给药的剂型。 作用机制： 抑制TH合成，但对甲状腺素从腺体的释放没有影响。 PTU与MM相比，其优点是还在外周组织抑制5`-脱碘酶从而抑制T4转换为T3，故首选 用于严重病例或甲状腺危象。 副作用： 粒细胞减少 药物性甲减 肝损害 药疹 由于抗甲状腺药物能引起甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易出血，增加了手术的困难和危险，因此服用后必须加用碘剂二周，使甲状腺缩小变硬，有利于手术操作。 碘剂和抗甲状腺药物合用可以迅速降低血清中T4水平，停药后4～5天基本恢复正常。 复方碘口服溶液（Lugol`s solution） 含5％碘化钾 碘剂起效快但作用只能持续数周，故仅用于术前准备和甲状腺危象 作用机制： 减少甲状腺充血 抑制TH释放 暂时抑制TH合成 (Wolff-Chaikoff效应) 暂时抑制外周T4转换为T3 Wolff-Chaikoff效应 当血液循环中碘离子水平升高时（2mg以上），甲状腺球蛋白中酪氨酸残基的碘化速度降低，有机化作用减慢，这是甲状腺对细胞内高浓度碘离子的一种急性适应性反应。 碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放。 单独使用碘剂会增加甲状腺激素的贮备，停用可导致“脱逸”现象，甲亢症状重新出现，甚至比原来更严重。 因此，凡不准备实施手术者，不要服用碘剂。 β受体阻滞剂 阻断各种靶器官组织上的β受体对儿茶酚胺的敏感性，缓解肾上腺素能受体活性亢进的症状和体征，改善甲亢症状。 抑制外周T4向T3转化 推荐使用普萘洛尔或艾司洛尔 普萘洛尔/心得安 用途： 甲状腺次全切除术的术前准备。 病情较重的甲亢患者在抗甲状腺药物或放射性碘治疗尚未奏效前用以控制症状。 甲状腺危象或危象先兆。 普萘洛尔/心得安 术前准备用法： 在术前2周至术前4日使用本药，用至术后7～10日。 用量: 20～40mg/次，qid。 调整剂量使HR90bpm 艾司洛尔 0.25～0.5mg/kg静注 继以50～100μg/kg/min持续维持 当采用上述的保守治疗措施后甲亢症状仍持续恶化时，应采用物理方法清除甲状腺激素，如血浆置换、血浆互换和腹膜透析等。 二 甲亢麻醉 术前准备