卫生院医院感染质控检评分标准.docVIP

ⅩⅩ年ⅩⅩ县乡镇卫生院医院感染质控检查评分标准 总分100分（每项扣分不倒扣） 项 目 考 核 内 容 分 值 评 分 标 准 得 分 全院感染 管理要求 （２０分） 1、根据《医院感染管理办法》，设置医院感染管理组织，有医院感染管理（专）兼职人员，职责明确。 4 查医院文件 2、医院感染管理组织的会议情况（每年不少于1-2次），以及医院感染管理年度计划与总结，会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进。 8 无记录扣8分，记录不全每项扣2分 3、制定有适合本院医院感染管理相关的制度，加强对医院感染控制重点项目的管理 6、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用，启封抽吸的溶媒超过24小时不得使用，溶媒瓶上不得插针头与外界相通。 4 超出时间扣2分，未注明时间扣2分，其它不符合扣2分 7、无菌持物钳干保存每4小时更换１次，湿保存每周更换1—2次，同时高压灭菌容器。碘酒、酒精等容器每周更换灭菌2次。 4 未做到一项扣2分 8、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。 2 未做到扣1分 9、连续使用的湿化瓶、雾化器、管道等每天按规范要求用毕消毒，干燥保存。 4 未做到一项扣2分 12、止血带一人一带一消毒，每日用含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后，洗净晾干备用。 2 未做到扣2分 13、治疗室、输液室、换药等室有紫外线消毒的日常监测登记,使用中的紫外线灯管照射强度每半年监测一次。 6 未做到扣2分，记录不全扣1分 未开展监测扣2分，不全扣1分 14、使用中的消毒液浓度符合标准，正确掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、更换时间，无过期消毒剂。 6 发现过期消毒剂一件扣４分，浓度不符合要求扣2分，配制方法不清楚扣2分 15、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开悬挂。 2 未做到扣1分 医疗废物 管理（5分） 1、医疗废物的分类、盛放容器、登记项目、暂存地等，符合国家要求。 3 医用垃圾与生活垃圾混放严重扣3分，有医疗废物流失可能扣3分，医疗废物处置有1项不符合要求扣2分 2、医疗废物标识正确、清楚。 2 无标识扣2分 合 理 使 用 抗生素 （10分） 1、抗菌药物的使用、更改、停用在病历上有分析记录；分级使用，有相应级别的医生的记录及签名。 4 每缺一项扣1分 2、医师使用抗菌药物时给药方案、剂量、疗程、给药时间、方法、途径要合理。 2 一项不符合扣0.5分 3、外科系统开展围手术期预防用药。 2 有围手术期用药的指征而未使用者或术前用药在病房使用者扣分 理论考试 （5分） 分管领导在内的半数临床医护人员考试，全部合格（80分以上）。 5 根据排班表随机抽人，每人不合格扣1分、缺1人扣2分 无菌物品管理（10分） 使用有资质消毒供应中心（室）灭菌的无菌物品，有交接记录、使用登记（可追溯）；购进无菌物品应索要产品标签（铭牌）、说明书、检验报告结论、国产产品生产企业卫生许可证、进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单。采购记录至少应包括：购进产品的企业名称、产品名称、型号规格、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期等。