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内科病例讨论课件
病例讨论 (一)病例特点 1、患者为57岁女性,急性起病 2、既往有“糖尿病”及“肝炎后肝硬化(失代偿期)”病史。 3、发现颈部包块1天,局部疼痛剧烈,伴有发热,热峰38.5℃ ,间有咳嗽、咯黄痰,并有精神、胃纳差等感染中毒症状。 4、无胸闷、胸痛、心悸、气促,无腹痛、腹胀、黑便等 不适。 (一)病例特点 5、查体:体温38.9℃,呼吸24次/分,脉搏110次/分,颈部有一约5*5cm大小的包块,质韧,压痛,移动度差。肝掌、蜘蛛痣。心、肺、腹无明显异常。无双下肢浮肿。 6、入院后颈部包块肿胀、疼痛剧烈,伴有胸骨后、剑突下牵扯样疼痛,气促明显,心率、呼吸增快,血压降低,SpO2下降。疼痛呈进行性加重,抑酸、护胃无效。逐渐出现血压下降,外周血氧饱和度降低,烦躁、深大呼吸,尿量进行性减少。 (一)病例特点 7、检查: 心肌酶全线进行性升高,但心电图无明确ST段改变 血常规:血象不高,但中性粒细胞比例逐渐增高,血小板进行性下降。 顽固性的代谢性酸中毒,血乳酸持续12mmol/L,经积极补碱效果欠佳,血pH值进行性下降。 少尿、无尿,血肌酐及尿素氮不断升高 血、尿淀粉酶、胆红素逐渐升高 凝血功能障碍:PT、APTT ↑ ↑ ,PTA ↓ (一)病例特点 8、影像学等检查: 颈部彩超:右侧颌下腺稍肿胀、血流信号增多,考虑炎症可能,双侧腮腺未见异常。 胸片:两肺炎症(新发)、右胸积液、右肺压迫性含气不全; 腹部CT提示:肝硬化,门静脉主干血栓形成等,无明确胰腺炎表现。 血培养:肺炎克雷伯杆菌(对多种抗生素敏感) (一)病例特点 9、转归:患者逐渐出现意识障碍,全身皮肤重度黄染,深大呼吸,广泛皮下出血,多脏器衰竭,心跳、呼吸骤停复苏无效死亡。 (二)诊断 1、败血症 2、感染性休克 3、右侧下颌腺炎 4、两肺炎症 5、多脏器功能衰竭 6、肝炎后肝硬化(失代偿期)慢加急性肝衰竭 7、布加氏综合征伴门脉血栓形成 8、Ⅱ型糖尿病 9、DIC? 讨论 一、疼痛原因: 1.患者颈部包块肿胀、疼痛剧烈,伴有胸骨后、剑突下牵扯样疼痛。 2.颈部触及质韧、压痛、活动差的包块。 3.颈部彩超:右侧颌下腺稍肿胀、血流信号增多,考虑炎症可能。胸片:双肺炎。 因此,疼痛原因考虑右侧颌下腺炎,局部蜂窝织炎扩散引起胸骨后及剑突下牵拉样疼痛。后期肺炎可能加重胸痛。心酶全线升高,无ST段改变,可能为感染引起的心机损害。 讨论 二、如何分析此时的病情及作何处理 1.患者疼痛加重,发热,出现心酶升高,凝血功能异常,考虑患者有糖尿病及肝硬化失代偿期的严重基础病,使感染不易控制并进一步加重,出现心肌损害,凝血功能异常可能为肝脏基础基本引起,炎症后加剧。 2. 完善彩超、耳鼻喉科会诊,明确肿块性质。监测血气、心酶变化。排除糖尿病酮症酸中毒及急性胰腺炎等,积极纠酸补碱,抗生素升级? 讨论 三、如何认识患者的病情进展 病情进展迅速,患者有糖尿病及肝硬化失代偿期基础疾病,存在易感因素、营养较差、自身免疫力较差,感染未得到有效控制,出现感染性休克,严重乳酸酸中毒,最终导致全身多脏器功能衰竭。 讨论 四、肾脏衰竭的原因 肾功能进行性恶化及泌尿系彩超提示双肾大小无明显改变,双肾血流稍减少→急性肾功能不全。 原因:1、感染性休克,肾脏灌注不足 2、不排除肝肾综合征(有肝硬化失代偿期:PTA ↓、黄疸、门脉高压症、脾大;有氮质血症、少尿 )。 讨论 患者酸中毒的病因 1.糖尿病基础 2.重症感染,感染性休克 3.急性肾功能衰竭,少尿甚至无尿 4.治疗因素 患者持续血乳酸12mmol/L ↑ ↑,预后差,死亡率极高。 讨论 死亡原因:多器官功能衰竭 诊断、治疗过程中存在的不足: (1)抗生素应用 (2)对于重症感染、全身多器官功能衰竭的病人应尽早转入重症监护室治疗,但患者家属拒绝行气管插管、转ICU等积极抢救处理,死亡不可避免; (3)严重乳酸酸中毒→尽早行CRRT治疗 讨论 诊断治疗方面的经验教训 (1)重症病人出现严重酸中毒时:除了查尿酮,还要及早查血乳酸; (2)重症感染病人,在血、痰培养病原学及药敏结果未出前:应禁早给予强有力的广谱抗生素,覆盖G-杆菌,如碳青霉烯类。 (3)加强重症病人的监护:中心静脉压、24小时液体出入量(留置尿管) * * *
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