内科病例分析讨论课件_1.pptVIP

大内科病例讨论 --- 临床诊断分析 病例特点 老年男性，既往有糖尿病史、冠心病史。近1个月工作劳累疲劳； 起病急，病情变化快。 诱因明确(输液反应) (注：病人自述所输注液体为私人诊所) 临床以一过性意识丧失、顽固性休克2天(多巴胺浓度20－40 ?g/kg/min)为主要表现。 急诊实验室检查除血常规中的中性粒细胞分类增高(95.8%)，余正常 X线胸片以双肺纹理粗乱为主要表现。 动脉血气以轻度过度通气为主要表现，无呼吸衰竭。 心电图无典型急性心梗表现，肌钙蛋白定量有动态升高？ 中性静脉压增高。 临床诊断初步分析 糖尿病昏迷？ 1、有糖尿病史，近期疲劳，静滴葡萄糖。 2、有可疑污染液体的输入史。 3、血GLU 10.2 mmol/L ( 未超过 33.3－55.6mmol/L ) 4、无代谢性酸中毒：pH 7.399、AB 18.7mmol/L， AG=Na+－(Cl- + HCO3-)=142-(107+18.7) = 16 5、血电解质正常， －－一种由细菌毒素引起的严重征候群。 1、有可疑污染液体的输入史。革兰氏阳性细菌？ 如：金葡性TSS：经期TSS：应用阴道塞 非经期TSS：皮肤、伤口、上感等 2、局部感染灶可分离到金葡菌，血培养阴性。 3、临床表现以高热、头痛、神志模糊，猩红热样皮疹。 伴严重低血压或直立性昏厥。 4、有多系统受累现象：胃肠道：吐、泻、弥漫性腹痛 肌肉：肌痛、血CPK?， 粘膜：结膜、咽部充血 中枢神经系统：头痛、眩晕、定向力障碍，神志改变 肝脏：黄疸、ALT和AST? 肾：少尿或无尿、蛋白尿、血Cr? 心：心衰、心肌炎、心包炎、房室传导障碍。 血液：PLT? －－一种由细菌毒素引起的严重征候群。 5、也可链球菌TSS. 6、及时 抗菌治疗＋抗休克治疗 绝大多数患者恢复。 1、最常见的诱因：急性心梗、急性心肌炎、严重主动脉瓣 狭窄等。 2、除外低血容量性休克 3、心电图改变： 4、血清酶?： 5、血肌钙蛋白? 1、最常见的诱因：80％有高血压病史 2、临床表现：剧烈胸痛。 可伴有主动脉瓣关闭不全、一侧脉搏减弱或消失 胸锁关节处或锁骨上窝可触搏动性肿块 心包摩擦音、胸腔积液。 主动脉夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉 静脉血栓形成的危险因素－－病因 1、血流淤滞： 年老、体弱活动受限、 久病卧床、 下肢静脉曲张、 肥胖、 休克、 充血性心衰、 慢性肺心病、 接受长时间腹腔和盆腔手术 静脉血栓形成的危险因素－－病因 2、血液高凝状态：常见于 恶性肿瘤 肾病综合征 雌激素疗法 感染性肠道疾病 阵发性夜间血红蛋白尿 DIC 抗凝血酶Ⅲ因子、蛋白C、蛋白S等纤溶系统成分缺乏。 静脉血栓形成的危险因素－－病因 3、血管壁受损 外伤 手术 静脉穿刺和插管 肿瘤 烧伤 糖尿病 辅助检查心电图 左图为发病前(当地医院)，上图为发病后 2001年中华医学会呼吸病分会， 在肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南中，分为两大类 2001年中华医学会呼吸病分会， 在肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南中，分为两大类 三 、病理及病理生理 根据国内外对PTE的症状描述，各症状出现的比率： 根据国内外对PTE症状描述各体征出现比率 PTE临床类型－－有的学者 (1) 猝死型 (2) 急性心源性休克型 (3) 急性肺原性心脏病： 突发呼吸困难、紫绀、濒死感、低血压、休克、右心衰 见于栓塞2可肺叶以上者 (4) 肺梗死： 突然气短、胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸积液 常为外周血管堵塞所致 (5)“不能解释”的呼吸困难： 栓塞面积相对较小，提示死腔↑的唯一症状，较为常见 (6)慢性反复性肺血栓栓塞： 发病隐匿、缓慢，发现较晚，以重症PAP和右心功能不全表现 并非临床进行性的一个类型。 有学者根据PTE的严重程度、临床表现分型： (1) 肺梗塞综合征 ( pulmonary infarction syndrome)型： 胸膜炎性疼痛和/或咯血。常有胸部X线异常，ECG、血气常无异 常。肺血管造影栓塞多位于肺部周边。轻型。 (2) 孤立性呼吸困难综合征(isolated