2013扩张性心肌病的麻醉课件.ppt

* * * * * * 是特发性心肌病中最常见的一种类型；早期表现为心脏扩大，充血性心力衰竭发生于后。 Let’s compare our heart to this donkey, and our body to the wagon that this donkey has to pull every day. A healthy heart is like an energetic donkey, which without fatigue, pulls the wagon full of weights. Conversely, a diseased heart will have difficulty meeting metabolic demands (or pulling the wagon). * 在中期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF降低并有心力衰竭的临床表现 液体潴留的患者使用利尿剂：ACEI，不能耐受者使用ARB：ACEI治疗前应注意利尿剂已维持在最合适的剂量，从很小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量（表1），滴定剂量和过程需个体化 β-受体阻滞剂:无液体潴留、体重恒定，从小剂量开始，患者能耐受则每2~4周将剂量加倍，以达到静息心率不〈55次/min为目标剂量或最大耐受量（表2） 中重度心衰患者使用螺内酯20mg/d、地高辛0.125mg/d 有心律失常导致心原性猝死发生风险的患者可针对性选择胺碘酮治疗 * 在晚期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF明显降低并有顽固性终末期心力衰竭的临床表现 此阶段在上述利尿剂、ACEI/ARB、地高辛等药物治疗基础上，可考虑短期应用cAMP正性肌力药物3~5天，推荐剂量为多巴酚丁胺2~5μg.kg-1.min-1，米力农50μg/kg负荷量，继以0.375~0.750μg.kg-1.min-1 药物不能改善症状者建议考虑心脏移植等非药物治疗方案 * 扩张性心肌病的患者，左室内径与心律失常的发生显著相关，随着患者心室内径的增加，心律失常的发生率也显著增加，心律失常可作为扩张性心肌病患者预后不良的预测因素之一。原有的扩张性心肌病患者如果出现心律失常恶化或出现新的心律失常，应但考虑心室腔有可能进一步扩大和病情加重。积极预防心律失常，尤其是恶性心律失常的发生及进展，具有重要的临床意义 * 所有的患者都应当行心电图或24小时动态心电图检查，重在了解有无心律失常，如房颤、室性心律失常、传导阻滞等。心电图可见广泛ST－T改变、左心室肥厚、左房肥大，由于心肌纤维化可出现病理性Q波、各导联低电压。 有心律失常者，可根据不同的心律失常选择用药，其中胺碘酮是一种相对安全有效的抗心律失常药。药物抑制无症状性室性心律失常并不能降低猝死率或改善远期生存率。对于症状性心动过缓可能需要安装心脏起搏器。对于重度左室功能失代偿和（或）持续性室性心动过速的患者可考虑植入心脏自动转复除颤器。对于用ACEI类和β受体阻滞剂治疗的重度非缺血性扩张性心肌病患者，植入心脏自动转复除颤器能显著降低心律失常导致的猝死。 * * * 维持合理水平的心脏前负荷，是术前改善扩张型心肌病患者心功能的关键。扩张型心肌病血流动力学的关键改变在于心肌收缩力严重下降。根据Frank-Starling定律，收缩无力的心肌为了维持心排血量，只能增加心肌纤维长度，即心室前负荷。而心室前负荷增加意味着心室容积增加，心室舒张末压升高，同时还会引起相对性二尖瓣和三尖瓣关闭不全，二者共同导致肺水肿和体循环淤血。因此 * 需要指出的是，多巴酚丁胺在增强心肌收缩力的同时，还扩张外周血压，故不升高体循环血压。若患者血压下降，首先应排除容量不足，在前负荷足够的情况下，为维持血压稳定，可适当给予少量多巴胺泵入。 * 有条件应给予创伤性监测，包括中心静脉压，肺动脉漂浮导管，脉搏波形心排血量监测（PiCCO）等[8]，以获取必要的血流动力学数据，如心输出量和外周血管阻力，以便指导临床处理，根据监测结果分析原因有针对性的选择扩容、强心或血管收缩剂维持循环稳定。 * 此类病人若出现低血压，可能与前负荷减低、心肌抑制或外周血管阻力降低等原因有关， 有条件应给予创伤性监测，包括中心静脉压，肺动脉漂浮导管，脉搏波形心排血量监测（PiCCO）等[8]，以获取必要的血流动力学数据，如心输出量和外周血管阻力，以便指导临床处理，根据监测结果分析原因有针对性的选择扩容、强心或血管收缩剂维持循环稳定。 * * 机械通气可增加胸腔内压，降低心脏前负荷，因此对于扩张型心肌病的患者改善心功能颇为有利。反过来说，若患者心功能较差，脱离呼吸机也会遇到一定的困难，因此， ?-Blockers Limit the donkey’s speed, thus sav