危重症患者护理评估ppt课件.ppt

仪器物品的评估 参数设置（报警、频率） 五常法管理床单位物品 问题： 心率报警关闭 导线凌乱 即刻处理的问题 绑绳位置更换，保护皮肤 报告医生腹泻和肠鸣音情况，确认是否继续给予胃肠营养液及促胃动力药物 肛周涂擦保护剂 调整仪器报警及测量参数设置 护理持续处理的重点问题 呼吸系统：加强气道湿化及雾化，VAP预防 消化系统：观察腹泻情况，胃肠道消化情况 其他：预防出血、皮肤护理 第一件事 脐周注射低份子肝素的部位有出血，左颈深静脉导管穿刺口处渗血 按医嘱给予抽血即 复凝血四项等 病历医嘱（特殊药物）检验结果？即复 血常规: HB 73g/L↓ 凝血四项: PT 25.5秒↑，APTT 59秒↑ 四肢皮肤黏膜？ 泌尿系统： 尿液颜色？ 消化系统： 胃管回抽？ 腹部听诊（肠鸣音亢进） 呼吸系统： 气道分泌物颜色？ 神经系统： 患者神志？瞳孔？ 小 结 护理评估可以发现患者目前存在的问题。 护理评估可以前瞻性的找到患者可能出现的问题。 从症状观察、护理技术到患者，护士要紧紧联系患者的临床表现，应用掌握的知识与技术，正确综合的评估患者，分析原因，找到问题，解决问题。 * 听诊 肠鸣音 （正常肠鸣音大约4-5次/分钟，肠鸣音达10次/ 每分钟以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，（胃肠炎）如次数增多且肠鸣音响亮、高亢甚至叮当声或金属音，称肠鸣音亢进。（机械性肠梗阻）） 叩诊 腹部叩诊音、移动性浊音、肝区叩击痛、肾区叩击痛。 移动性浊音叩诊方法：检查者自腹正中部脐水平向对象左侧叩诊浊音时，板指固定不动，让评估对象右侧卧位，再次叩诊，如为鼓音，为移动性浊音；同样方法，叩诊左侧。 生理检查方式——由头到脚 腹部 腹部触诊 浅部触诊手法，腹壁紧张度、压痛与反跳痛 浅部触诊手法 ?①两腿屈起稍分开，放松腹肌。 ②从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。 生理检查方式——由头到脚 腹部 皮肤 导管 生理检查方式——由头到脚 背部 四肢 神经系统/运动功能内容 皮肤 导管 生理检查方式——由头到脚 四肢 运动功能/神经系统内容 运动功能检查：有无运动失调、平衡功能。 1） 随意运动与肌力：有无偏瘫、截瘫、运动 障碍面瘫等。 肌力：0-5级 0 级：完全瘫痪 Ⅰ级：仅见肌肉收缩，无肢体运动 Ⅱ级：肢体可平行移动，但不能抬起 Ⅲ级：肢体能抬离平面，但不能拮抗阻力 Ⅳ级：能拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱 Ⅴ级：正常肌力 2）肌张力 ： 是指静息状态下的肌肉紧张度。 3）不随意运动：震颤、舞蹈样运动、手足徐动 4）共济失调：指鼻试验、指指试验等 生理检查方式——由头到脚 四肢 运动功能/神经系统内容 神经反射检查：浅反射、深反射、病理反射及脑膜刺激症 1）浅反射：刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射。 角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视，检查者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。 腹壁反射：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。 生理检查方式——由头到脚 四肢 运动功能/神经系统内容 2）深反射 肱二头肌反射：检查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩诊锤叩击拇指。正常反应为肱二头肌收缩，前壁快速屈。 膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下 垂。卧位时，检查者用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。 生理检查方式——由头到脚 四肢 运动功能/神经系统内容 膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下 垂。卧位时，检查者用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。 2）深反射 肱二头肌反射：检查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩诊锤叩击拇指。正常反应为肱二头肌收缩，前壁快速屈。 2）病理反射 巴彬斯基征：嘱评估对象仰卧，髋及膝关节伸直。 检查者手持评估者踝部，用棉签杆由后向前划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处再转向拇趾侧。正常为足跖屈曲，即阴性。阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。 奥本海姆征：检查者用拇指及示指沿评估对象胫骨前缘用力由上向下滑压。阳性反应同巴彬斯基征。 生理检查方式——由头到脚 四肢 运动功能/神经系统内容 生理检查方式——由头到脚 四肢 运动功能/神经系统内容 3）脑膜刺激征 颈项强直 嘱评估对象仰卧，以手托扶被检查者枕部作被动屈颈动作以测试颈肌抵抗