三尖瓣置换及相关问题课件.ppt

* * 三尖瓣置换术及相关问题探讨 四川大学华西医院心胸外科 黄旭中 概论： ⑴疾病特点;⑵解剖特点;⑶手术要点。 相关问题探讨: ⑴双瓣膜置换术中三尖瓣病变的处理; ⑵三尖瓣置换术的手术适应证; ⑶人工瓣膜的选择; ⑷三尖瓣再置换术。 ?结论 内容介绍 ? 三尖瓣疾病在瓣膜性心脏病中较少见 ? 三尖瓣狭窄在三尖瓣病变中较少见 ? 三尖瓣置换在瓣膜置换术中较少见 ? 三尖瓣单瓣膜置换少见 ? 器质性较功能性三尖瓣关闭不全少见 三尖瓣疾病特点： 三尖瓣的解剖特点 ?瓣环结构较薄弱 ?前缘与右冠状动脉走行平行 ?前瓣是维持关闭功能主要部分 ?前瓣、隔瓣交界邻近膜部间隔和主动脉* ?冠状窦开口及房室结区* ?园锥乳头肌-右室内解剖标志 * 操作时易损伤区 ⑴右冠状动脉；⑵圆锥乳头肌；⑶三尖瓣前瓣；⑷后瓣；⑸膜部间隔；⑹中心纤维体；⑺房室结⑻冠状静脉窦；⑼房室结动脉。 手术要点： ? 胸部手术切口、心肺转流、心肌保护同常规方法 ? 右房切口显露、切除三尖瓣，保留隔瓣瓣叶3-5mm ? 选择适当大小人工瓣 ? 隔瓣处间断缝在瓣叶根部,不可缝至瓣环以防损伤传导束 ? 前、后瓣处可间断或连续缝于瓣环 ? 人工瓣后上部可缝至冠状静脉窦开口上方心房组织以避开传导束 相关问题探讨 双瓣置换术中三尖瓣病变的处理 张宝仁等(2003)报道,1991年前对合并轻度功能性三尖瓣关闭不全患者,术中一般不行三尖瓣瓣环成形术。待患者术后心功恢复、肺血管阻力与压力下降后，三尖瓣关闭不全自然恢复。经10年随访，503例中有6.70%(34例)发生中、重度三尖瓣关闭不全，并出现右心功能不全。其中7例发生顽固性心力衰竭死亡；27例重度关闭不全患者因及时再手术，术后25例心功改善，2例手术死亡。 张宝仁组在1991~2001年的后10 年中，行双瓣置换术(DVR)651例,三尖瓣环轻度以上扩大者均行De Vega 成形术,显著扩大者行Kay 二瓣化成形术; 严重扩大者加用成形环固定(各类成形术484例,占66.20%),三尖瓣置换术4例。经近10年随访,术后晚期发生中、重度三尖瓣关闭不全者仅6例,其发生率明显降低。晚期死亡66例,其中因心源性原因死亡者39例,占59.2%，非心源性14例,占25.6%,不明原因者10例,占15.2%。 Kay氏二瓣化成形术即自前、后瓣交界处瓣环进针，至隔,后瓣交界出针，以往返连续或带垫褥式缝合法缝闭三尖瓣后瓣叶,使三尖瓣二瓣化，消除后瓣及其交界处返流。 Castedo(2003)等选用Kay氏法同时又采用矫治二尖瓣脱垂的”双孔技术” 来矫治DeVaga式三尖瓣成形术失败后的TR获得成功。虽积累病例尚少，但具有临床参考意义。 三尖瓣二瓣化成形+“双孔”技术 Matsuyama(2003)等对174例分别伴有2+/1+(46/128例)三尖瓣关闭不全(TR)未行TVR的MVR患者进行回顾性分析(平均随访时间8.2?3.6年)发现,16%患者术后晚期呈现明显的TR。术前房颤、巨大左房、2+TR或左室功能不全常是三尖瓣成形术失败的预示因素。对术前伴有2+TR或巨大左房及心房纤颤患者，首次手术时即应同期矫治TR。 Carrier(2003)等自1977-2002年对97例病人分别行TVR,reTVR或同期行MVR或AVR。除3例(3%)外,其余病人均完成了随访,随访时间平均 4±5年(0-21年)。选用生物瓣82例(组Ⅰ) ,双叶机械瓣15例(组Ⅱ) 。单瓣置换(含再手术)生物瓣31例,机械瓣11例。TR是最常见手术指征，组Ⅰ和组Ⅱ分别为56和9例。组Ⅰ中狭窄14例,组Ⅱ 2例。 Carrier的两组结果 生物瓣 机械瓣 死亡(30天) * 14例 3例 统计生存率1/5年 67%/56% 60%/60% 未行再手术率1/5年 100%/97% 91%/91% 再手术存活率1/5年 66%/52%