呼吸生理与机械通气的应用_ppt课件.ppt

9、PEEP的调节： 当FiO2≥0.6，PaO2≤60 mmHg时应加PEEP。每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-3 cmH2O；间隔时间不能太短，一般为1小时以上。临床常用的PEEP值为3-10 cmH2O，很少超过15 cmH2O * 呼吸机报警处置 基本程序： 分离呼吸机。 先接手动呼吸皮囊，並同时听有沒有呼吸音，或兩边的呼吸音是否一致。 检查气管导管有无阻塞或气囊有沒有漏气。 检查呼吸器上哪些数字或灯在閃。 当病人一切都正常时，再來检查呼吸器是否有问题─机器死机、空气压力管或氧气管沒接好、管路有沒有漏气。 * 常见的 High-Pressure Alarm原因 呼吸机故障 管路问题：管路打折，管路积水 气管导管：咬管，痰痂堵管，插管过深，气囊疝 * 病人问题： 肺部顺应性下降: 气胸、胸腔积水… 气道阻力增加: 痰、支气管痉挛、粘膜水肿… 病人和呼吸器不能配合（人机拮抗） * 常见的Low-Pressure Alarm原因 管路脱落（呼吸机与气管导管脱离，气管导管脱出） 管路漏气（管路损害，积水杯） Cuff漏气 * 常见的高分钟通气量报警原因 呼吸频率过快：处理原发病，调整F和VT,镇静剂，必要时肌松剂 * 常见的低分钟通气量报警原因 管路脱落 气囊漏气 F和VT设置不当 * 机械通气并发症 气管插管相关并发症 1.导管易位 2.气道损伤 3.人工气道梗阻 4.气道出血 * .气管切开常见并发症 早期并发症：指气管切开24小时内出现的并发症 ①出血 ②气胸 ③空气栓塞 ④皮下气肿和纵隔气肿 * 后期并发症：指气管切开24～48小时后出现的并发症，发生率高达40% ①切口感染 ②气管切开后期出血 ③气道梗阻 ④吞咽困难 ⑤气管食管瘘 ⑥气管软化 * 正压通气相关的并发症 ：包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤 气压伤：是由于气道压力过高导致肺泡破裂。因程度不同，临床表现为肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿、心包积气、气胸等，一旦发生张力性气胸，可危及患者生命，必须立即处理 * 容积伤是指过大的吸气末容积对肺泡上皮和血管内皮的损伤，临床表现为气压伤和高通透性肺水肿。 萎陷伤是指肺泡周期性开放和塌陷产生的剪切力引起的肺损伤。 生物伤即以上机械及生物因素使肺泡上皮和血管内皮损伤，激活炎症反应导致的肺损伤，其对VLI的发展和预后产生重要影响。 * 呼吸机相关性肺炎（ Ventilator-Associated Pneumonia）：机械通气至少48小时或人工气管拔管48小时以内发生的肺炎 主要是细菌性肺炎 * 文献报道大约28%的机械通气患者发生VAP。气管插管或气管切开导致声门关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物反流误吸是发生VAP的主要原因。一旦发生VAP，会明显延长住院时间，增加住院费用, 显著增加病死率。 * 一般认为，高龄、高APACHEII评分、急慢性肺部疾病、格拉斯哥昏迷评分(GCS) 9 分、长时间机械通气、误吸、过度镇静、平卧位等均为VAP的高危因素。因此，机械通气患者没有体位改变的禁忌证时应予半卧位，避免镇静时间过长和程度过深，避免误吸，尽早撤机，以减少VAP的发生。 * 氧中毒： 氧中毒即长时间吸入高浓度氧导致的肺损伤。FiO2越高，肺损伤越重。但目前尚无FiO2为0.50引起肺损伤的证据，即可认为FiO2为0.50是安全的。当患者病情严重必须吸入高浓度氧时，应避免长时间吸入，尽量使FiO2不超过0.60。 * 呼吸机相关的膈肌功能不全 呼吸机相关的膈肌功能不全特指在长时间机械通气过程中膈肌收缩能力下降。大约1%～5%的机械通气患者存在撤机困难，其原因很多，其中呼吸肌无力和疲劳是重要原因之一。临床上由于存在多种因素(休克、全身性感染、营养不良、电解质紊乱、神经肌肉疾病、药物等)可以导致膈肌功能不全，因缺乏机械通气对患者膈肌功能影响的直接证据，因此，临床诊断呼吸机相关的膈肌功能不全很困难。保留自主呼吸可以保护膈肌功能。 * 机械通气对肺外器官功能的影响 对心血管系统的影响 ①低血压与休克 ②心律失常 肾功能不全 消化系统功能不全 精神障碍 * 呼吸机的撤离 .撤机筛查试验 导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括4项内容： ①导致机械通气的病因好转或被祛除。 ②氧合指标: PaO2/FiO2 ≥150～300mmHg、PEEP≤5～8cmH2O、FiO2≤0.40；pH ≥7.25；对于COPD患者：pH 7.30、FiO2 0.35、PaO2 50mmHg。 ③血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床上无明显低血压(不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺 5～10ug/kg