胆石症的诊断与治疗及病例分析课件_.ppt

考点~~~ 急性胆囊炎：结石嵌顿于胆囊管和胆囊颈，分为急性单纯性，化脓性和坏疽性 急性胆管炎：梗阻部位在肝内外胆管处 胆源性胰腺炎：结石嵌顿于胆管和胰管会合后的部位 Mirizzi综合症：结石嵌顿在胆囊颈或是胆囊管，产生急性胆囊炎，如果结石比较大或是胆囊管水肿，影响到旁边的胆总管或是肝总管的引流，就会造成急性胆管炎，梗阻性黄疸，一直嵌顿会造成胆囊管和胆管的瘘，表现为反复的胆囊炎，胆管炎和梗阻性黄疸，Mirizzi综合症意义就是梗阻性黄疸，是胆囊结石引起的梗阻性黄疸~~石头长期压迫在肝总管的地方，引起胆囊管的壁和肝管的壁融合在一起。一型：胆囊管内的石头太大，压住了邻近的肝总管 二型：胆囊管内的石头压迫太久了，造成了胆囊管和肝总管之间的瘘道形成 去痛片是阻断前列腺素合成，不是解痉的。 胆绞痛的神经传导。 羊肉串：一般是进食了油腻的食物之后诱发的 考虑胆石症，胰腺炎，高位阑尾炎（有的阑尾就在肝下），胃肠道穿孔 首先进行触诊，Murphy征 体温增高，血象高，胆囊壁厚、毛糙 鉴别于其他的梗阻：肝功胰功正常，肝功正常排除梗阻性黄疸（没有影响肝总管，胆总管对胆汁的引流），胰功正常（没有造成会合部的梗阻） 急性胆囊炎一般都是择期手术，等待过程中选择禁食，解痉的保守治疗 而老年人，糖尿病和免疫力低下的人群应该急诊手术，前两者的免疫力也比较低，抵抗力低下 明确腹膜炎，怀疑胆囊穿孔也应该立即手术 胆囊越大，张力越高，造成胆囊的血供出现问题，更容易造成胆囊缺血坏死，引起急性腹膜炎 顺行：先解剖胆囊颈部位 逆行：胆囊水肿或其他原因造成胆囊颈的结构不清晰，从胆囊底部开始进行解剖，比顺行性安全 LC：腹腔镜 与前两个结果相比，疼痛部位出现变化：背部放射，持续性，中上腹出现深压痛 N50~70 ALT10~40肝功能（ALT、AST肝） 转氨酶升高，影响到肝脏了 白细胞和中心粒升高，提示感染 肝功和胰功（125以下，这里大于了3倍）不好 提示我们急性胰腺炎 轻？重？ 急性胰腺炎的病因：胆石症、酒精、高脂血症 胆总管分段 * 大量饮酒引起1 胰腺外分泌增加 2刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻 3胰液内蛋白含量增高形成蛋白栓 暴饮暴食：短时间大量食糜，乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，胰液与胆汁分泌 临床表现要符合两方面：胰腺炎和胆道梗阻 腹痛多为持续性伴阵发性加剧，数小时缓解的腹痛非胰腺炎所致；疼痛多涉及整个上腹部，50%患者有向腰背部放射的束带状痛。也有5~10%患者无腹痛，年老体弱者多见。 恶心呕吐：90%患者起病即有恶心呕吐，呕吐可以频繁发作，或持续数小时。呕吐后腹痛多无缓解。 发热：急性炎症、胰腺坏死组织继发细菌或真菌感染。发热伴黄疸则提示胆源性胰腺炎。与病情有关，MAP仅有轻度发热，SAP发热高且持续不退。 低血压休克：患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱。休克主要原因是血容量不足，常见于：血液血浆大量渗出、频繁呕吐、血中缓激肽增多引起血管扩张和通透性增加、并发消化道出血。 全身并发症还包括凝血异常（DIC）、中枢神经系统异常（胰性脑病） * B: 胰腺局限或弥漫性肿大 C: B+胰周的炎症 D: 除胰腺疾病外，胰腺单发性积液 E: 胰腺或胰周有2或2个以上积液积气区 怀疑有坏死时要做增强CT，因为坏死灶在增强动脉期无增强显影。 梗黄：直胆/总胆50% 肝区胀痛，尿色变黄，大便陶土色，肝功出现异常（酐酶升高，直胆，总胆升高，直胆/总胆＞50%） B超可以发现梗阻的一些直接征象 B超在胆石症中具有重要的作用 假性囊肿：急性胰腺炎后的纤维反应，造成纤维组织包裹了大堆的胰液等 病情严重程度评估是优化治疗、减少器官衰竭、预防并发症的重要措施 非手术治疗：镇痛，解痉，营养支持 急性胆源性胰腺炎绝大部分都是能自愈的，因为是胆石一过性堵住了会合部，胆道系统压力升高后，会使得石头冲下去，所以手术治疗很少进行了 重症胰腺炎现在认为能不做手术最好不做，手术指征局限在严重的腹腔感染，引起休克，脏器衰竭无法纠正或是腹腔内的压力非常高，除此一般不建议进行手术治疗 严重的感染，肝酶升高，胰酶没有升高 这是个急性胆囊炎？急性胆管炎？ 严重的感染，肝酶升高，胰酶没有升高 这是个急性胆囊炎？急性胆管炎？ 急性胆囊炎一般不影响胆汁的流出，所以没有黄疸的表现 常表现肝肿大，肝区叩痛、压痛 * 血培养：感染的致病菌几乎都是肠道细菌逆行进入胆管，G-杆菌检出率最高，其中大肠杆菌最常见，绿脓杆菌、变形杆菌和克雷伯杆菌次之，厌氧菌亦多见。梗阻越完全，管腔内压越高，病情越重。当胆管内压高达30cm水柱时，胆汁中的细菌和毒素就可能逆行进入肝窦，产生严重的脓毒血症引起休克。 ALP30~150 经内镜鼻胆管引流术（endoscopic n