临床医学帕金森病治疗策略和进展课件.ppt

帕金森病治疗策略和进展卫生部北京医院神经内科陈海波 问题 诊断？ 治疗？  左旋多巴 六十年代后期引入PD的治疗 “金标准” 延长患者寿命，降低死亡率 L-dopa副作用 运动波动 剂末现象 开关现象 冻结现象 异动症 剂峰异动症 双相异动症 肌张力障碍 神经精神并发症 L-dopa 不能改善的症状 冻结现象 自主神经功能障碍 跌到 痴呆 终致发生目前治疗方法不能控 制的残障 探索新的治疗策略 改善晚期的残障 减少副作用的途径 减慢疾病进展速度 治疗进展的实验研究 神经细胞死亡机制 基底节的病生机制 LD诱导的并发症的分子生物学基础 基因突变—青少年性家族性 环境因素 治疗进展---临床研究 神经保护策略 受体激动剂早期应用预防并发症 COMT抑制剂 外科治疗 PD的药物治疗 神经保护治疗 一种能够保护和挽救易 受损害的黑质神经元，减缓或阻止疾病进展的一种干预措施。 何时开始保护性治疗？ 一旦诊为PD，就应开始治疗 如果保护性治疗疗效确切，应在功能障碍出现前就开始治疗 神经保护的环节 病因和发病机制--最为理想 细胞死亡凋亡过程本身 病因---流调结果散发性PD---环境因素起重要作用。危险性增加的因素： 住在农村 吃井水 杀虫剂 木浆厂 MPTP 感染 锄草剂 危险性减少的因素 咖啡 咖啡因 吸烟 发病机制学说 氧化应激 兴奋性毒性 线粒体功能障碍 炎症 细胞凋亡 MAO-B抑制剂---Selegiline selegiline 机制1：MPTP MAO-B MPP+ Selegiline抑制MAO-B， 从而阻断氧化应激反应，自由基生成减少，缓解神经元变性速率。 机制2： 实验研究证明其机制可能由于它的代谢产物desmethy-selegiline(DMS)具有抗凋亡作用，使抗氧化剂或抗调亡分子上调：谷胱甘肽、SOD、BCL-2 临床研究-----DATATOP，SINDEPAR 推迟残障发生 延缓运动症状和体征进展 Selegiline的保护作用 改善症状的作用 与LD合用增加了死亡率 不能阻断疾病进展 方法 单剂 5mg Bid （早、中） LD辅剂 5mg Qd (老年人） 副作用 单用 失眠（代谢物Amphetamine) 辅助LD 异动症 精神症状 Rasagiline------另一个MAO-BI 作用比司来吉兰强6倍，已在一些国家上市 Vit E DATATOP----2000IU/日，未 证明能延缓疾病进展 辅酶Q10 证明能改善症状。 600～1800mg／日，分3次服用 多巴胺激动剂---保护作用机制 没有LD的副作用 激动多巴胺自身受体，减少多巴胺合成、释放和代谢 直接的抗氧化作用 受体介导的抗凋亡作用 抑制丘脑底核过度活动介导的兴奋性神经毒性 有研究证明能够减缓纹状体β－CIT摄取率下降速度，但与临床症状评分不平行。 总之，到 目 前 为 止，没有一个药物有充分证据表明具有保护作用，有必要进一步研究提供影像学证据和临床病程进展状况的数据证明它的神经保护作用。 二.症状治疗 何时开始症状治疗？ 早期治疗——使病人在疾病开始时就获得最大的临床改善。 尽量推迟左旋多巴的治疗——减少L-dopa代谢产生的氧自由基对神经细胞的损害，而产生长期的运动并发症和加速疾病的进展。 多数医生的选择： 在病人发生运动功能障碍时给药。 功能障碍的含义（应个体化 ）： 症状影响的是优势手还是非优势手 症状影响就业或工作能力 少动症状显著、步态障碍、姿势障碍者 病人和医生的治疗哲学 1. 药物治疗 左旋多巴----最有效的治疗药物。 常与周围性多巴脱羧酶抑制剂 合用。 剂型 美国LD+卡比多巴=sinemet 标准片，水溶片，控释片 欧洲LD+苄丝肼=美多巴 标准片，水溶片，HBS 服用方法----个体化 从小剂量开始逐渐增加，以避免近期副作用。一般原则：以最小的剂量获得满意的临床疗效 服用时间 尽量空腹以避免食物蛋白对LD吸收的影响 使用方法：饭前饭后一小时 近期副作用的处理 恶心、呕吐----吗丁啉；或与饭同服 直立性低血