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如何减少误吸 广东省人民医院麻醉科 黄彩霞 什么是误吸？ 怎样发现患者存在误吸的高危险性？ 误吸的发生率和危险性？ 如何防止误吸？ 一旦误吸发生，如何处理？ 什么叫做误吸 在手术患者中，Warner 把误吸定义为在支气管干中发现有胆汁和颗粒物，或者术前胸片没有的而术后胸片出现浸润。 误吸胃内容物是一个并发症，所幸运的是它的发生率并没有我们担心的那么多。一旦发生，其结果可以是轻微的到致命的不等。 误吸的发生率和危险性 Warner等常被引用的215000病例的研究报道中，麻醉期间误吸率是1:3216，其中择期手术患者是1:3886，急诊手术患者为1:895. 在Warner的研究中，误吸患者中的64%在2个小时内没有证据显示呼吸问题，也没有后遗症发现。在6个需要24小时以上呼吸及支持的患者中，3个最终死亡于呼吸衰竭。Olsson研究中的围手术期误吸死亡率是5%。 全麻患者的误吸发生率很难统计。因为有很多有误吸的患者没有误吸的症状，而且很多患者即使有误吸的发生，但是有后遗症的也很少。所以如果不按照看到的误吸发生而仅凭并发症，很多诊断都没有算上。 很多人在睡眠时也会发生能没有症状的反流和误吸。 误吸大量胃内容物的死亡率高达70%。 误吸导致吸入性肺炎是致死的最常见原因。 误吸主要是发生在麻醉诱导时，在置入喉镜气管插管之前，或正在置入喉镜时。 误吸的危险因素 胃内容物增多 例如胃排空延迟，胃液分泌增多，过饱，没有进食等。 增加反流倾向因素存在 如食管下括约肌张力低下、胃食管反流、食管狭窄、食管内压性失驰症、高龄病人、糖尿病自主神经病。 喉功能不全 例如全身麻醉、急症手术、无经验麻醉师、夜间手术、头部创伤、脑梗塞出血、神经肌肉疾病、多发性硬化、帕金森病、肌肉营养不良、大脑性麻痹。颅神经病变、创伤等。 急诊手术是吸入性肺炎最常见的危险因素。 创伤患者或其他急诊手术患者不受常规禁食规定的制约，而且存在胃排空延迟。疼痛引起的肾上腺能反应会抑制胃肠蠕动，甚至，有研究发现创伤所致的明显胃肠排空延缓，会持续到一周以后。 通常认为，妊娠尤其是晚期妊娠，是一个明显的误吸危险因素。孕激素水平增高和腹部形态改变，不仅减弱了胃肠蠕动，还消弱了食管下括约肌的功能，使患者趋于被动误吸。 误吸胃内容物的性质以及对应的反应 1.高酸性（pH2.5）胃液 误吸后，3-5分钟即时出现斑状乃至广泛肺不张，肺泡毛细血管破裂，肺泡壁显著充血，还可以见到间质水肿和肺泡内积水，但肺组织结构仍比较完整，未见坏死。病人迅速出现低氧血症。由于缺氧性血管收缩而出现肺高压。 2.低酸性（pH2.5）胃液 肺损伤较轻，偶见广泛斑状炎症灶，为多型核白细胞和巨噬细胞浸润。迅速出现氧分压下降和Qs/Qt的增加。除非吸入量 较多，此改变一般在24小时内可恢复，且对PaCO2和pH影响较小。 酸性胃内容物吸入肺内，低pH可被迅速中和，但却因诱导促炎因子释放，并将激活的中性粒细胞趋于受损的肺内，引起急性肺损伤。 3.非酸性食物碎块 炎症反应主要在细支气管和肺泡管的周围，可成斑状或融合成片，还可见到肺泡水肿和出血。炎症特点是对异物的反应以淋巴细胞和巨噬细胞浸润为主，在食物碎屑周围可呈肉芽肿。小气道发生梗阻，且呈PaCO2升高和pH下降，多存在有肺高压症。 4.酸性食物碎块 此类食物误吸，死亡率不但高，且早起就发生死亡。此种肺组织的严重损害呈广泛性的肺水肿和肺泡坏死，肺组织被完全破坏。病人呈严重低氧血症、高碳酸血症和酸中毒，多伴有低血压和肺高压症。 动物实验和人群研究的数据表明引发吸入性肺炎的最关键因素是误吸物的pH.误吸物pH小于2.5会导致严重的吸入性肺炎。误吸物的量也影响吸入性肺炎的严重性。研究表明25ml或者0.4ml/kg的误吸量是导致吸入性肺炎的界限值。颗粒性抗酸剂会增高胃内容物的pH，但是吸入颗粒物质可导致因颗粒引起的肺部问题。非颗粒性抗酸剂经常用来升高胃内容物的pH，但却因为增加胃内容物的量而增加误吸的危险。 胃酸的pH和胃液的量合起来影响吸入性肺炎问题的情况没有很清楚的定义。有一个研究表示误吸物超过2.0 ml/kg但只要pH大于2.5的小鼠80%都存活下来。 误吸的临床表现 1.急性呼吸道梗阻 2.Mendelson综合征 即在误吸发生不久后出现哮喘样综合征，病人呈发绀，心动过速，支气管痉挛和呼吸困难。在受累的肺野可听到哮鸣音或罗音。 3.吸入性肺不张 4.吸入性肺炎 预防 总的来说，防止吸入性肺炎的选择有： 1.防止胃内容物到食管和咽喉 2.防止胃内容物从咽喉进入气管和肺 3.