内科消化科肝内胆管结石外科治疗选择课件.pptVIP

广 西 医 科 大 学 一 附 院 肝 胆 外 科 广西医科大学一附院肝胆外科 彭民浩 肝内胆管结石外科治疗选择 肝内胆管结石仍是普外常见病、难 治病； 术后残石、症状复发、多次手术 仍 是困扰外科医师的难题； 临床病理； 外科治疗方法选择。 ？ 2000年马王堆汉墓 20世纪80年代 流行病学 地 区 胆管结石 台 湾 20％～50％ 梁树芳 38％～56％ 全 国 36.3％ 广 西 30.1％ 蛔 虫：15％～65.5％ 肝吸虫：广州---13.6％ 香港---25.8％～91％ 肝胆管结石的成因 胆道寄生虫病 胆道感染 术中胆汁细菌培养阳性率80～90％，（大肠杆菌、克雷伯菌属、肠球菌、绿脓杆菌等） 胆汁淤滞 先天性胆道囊肿、胆道狭窄、寄生虫、结石梗阻等。 十二指肠乳头旁病变：3cm内的病变：十二指肠憩室、球后溃疡等； 甲状腺功能减低：T4↓ → β1和β2受体作用↓ → 括约肌功能紊乱 → 胆汁排泄延迟； 肝移植术后 Oddis括约肌功能紊乱 肝胆管结石病理 血管受累 恶 变 门静脉及动脉小分支狭窄 血栓形成 慢性肝脓肿 慢性炎症 反复性发作 纤维增生 管壁增厚 胆道狭窄 胆石池 肝萎缩 肝硬化 门静脉高压 胆管支气管瘘 胆管心包瘘 膈下脓肿 心包填塞 结石沿肝内胆管呈区域性、节段性分布； 增生-萎缩复合化； 胆管癌：不典型增生→胆管癌前病变 肝胆管结石临床病理特点 根据肝胆管结石在肝内的分布 范围及病变程度可将肝胆管结石分 为五型。 临床病理类型 Ⅰ型，局限型：病变局限于某一亚肝 段胆管内，肝损坏不明显，无临床症状； Ⅱ型，区域型：病变在某一肝叶、段内，根据病变严重程度又分为两个亚型： Ⅱa型：段管和肝组织无毁损； Ⅱb型：段管和肝组织有严重毁损（纤维化、 狭窄、萎缩） Ⅲ型, 弥漫型：Ⅲa.弥漫无毁损型； Ⅲb.弥漫有毁损型； Ⅳ型：弥漫型伴胆汁性肝硬变，门静脉 高压； Ⅴ型, 恶变型：以上任何一型合并恶变 目 的：去除病灶、取尽结石、矫正 狭窄、通畅引流。 术 式： 外科治疗方式 肝胆管切开取石 肝部分切除术 肝胆管狭窄切开、形成术 肝移植术 单纯胆道取石引流→急症和重症病例 联合肝门部胆管切开和肝实质切开，配合术中B超，术中胆道镜取石、探查，盐水反复冲洗。 肝胆管切开取石 切除无法取尽结石的肝段或肝叶： Ⅱa、Ⅲa； 萎缩的肝段或肝叶： Ⅱb、 Ⅲb； 难以纠正的胆管狭窄或胆石池： Ⅱb、 Ⅲb； 慢性肝脓肿； 合并肝胆管癌 肝切除术 适应证：Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅴ型结石 不要切除增生的肝脏 行解剖性肝切除（或规则性肝切除） 注意事项 损害肝功能 难以止血 肝内胆管狭窄 → 肝切除 肝门胆管狭窄 肝门、肝胆管狭窄的处理 切开前壁； 前壁缺损的修复：脐静脉、胆囊、 胃、空肠瓣或其它组织补片修复； Roux-en-Y吻合术 确认吻合口以上无胆管狭窄 空肠段输入端装置于皮下 各种抗返流装置是否起作用，值得商榷 严格掌握适应证 尾叶开口狭窄：①纵切横缝；②尾叶切除 Ⅳ型---- 唯一有效的治疗手段 肝移植术 广 西 医 科 大 学 一 附 院 肝 胆 外 科