心内科死亡病例讨论课件.ppt

死亡病例讨论 心内科27病区 2013-11 病史 基本资料：C9床 夏照秀，女性，48岁，安 徽籍。 主要诊断：冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 心功能Ⅳ级 主诉：胸痛三小时于11月20日23时43分入科。 现病史：患者三小时前突发胸痛，持续不能缓解，伴胸闷气急、呼吸困难，端坐呼吸，多次呕吐胃内容物，就诊于“广和中西医结合医院”，心电图提示“心肌梗死”，为进一步诊治转至我院。病程中，患者持续胸闷气急，无发热，无头痛、黑朦，无心慌、手抖，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，双下肢未见明显水肿，食纳可，睡眠可，二便正常，近期体重无明显改变。入院查体：BP 98/68mmHg，心率115次/分，律齐，R24次/分，神志清，烦躁，平车入病房，检体欠合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。听力正常，唇无紫绀，伸舌居中，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。两侧呼吸活动度相等，双肺呼吸音粗，双肺布满粗湿性啰音（大水泡音）。四肢肌力正常，双下肢未见明显水肿。生理性反射存在，病理性反射未引出。 既往病史、用药史、过敏史：患者近期稍有咳嗽，无明显咳痰；无食物药物过敏史。 辅助检查：急诊肌钙蛋白0.12ng/ml（不能超过0.04 ng/ml：心肌损伤特异，敏感的标志）。急诊心电图：1、窦性心动过速2、偶发室性早搏3、广泛前壁心肌梗死。血常规示：WBC20.4*109/ L；心肌酶谱：CK-MB 24U/L（不能超过24U/L，它测定的最重要意义在于诊断急性心肌梗塞），余正常；电解质、肾功能、凝血功能正常。 主要治疗及护理经过 入院后予CCU护理常规、一级护理，下病危通知单；急予速尿20mg静推利尿（以减少血容量，减轻心脏负荷，应注意防止或纠正大量利尿时所伴发的低血钾症和低血容量）、多巴胺180mg以3ml/h静推、胃复安10mg肌注+洛赛克40mg静注护胃止吐、阿司匹林+氯吡格雷抗血小板对症；予尿激酶150万u静滴溶栓治疗；患者入院后持续胸闷气急，烦躁不安，处于半卧位。心电监测提示持续窦性心动过速，监测血压偏低100-86/58-66mmhg，氧饱和度在75%左右。 主要治疗及护理经过 00:10予以吗啡静推（使病人安静，扩张外周血管，减少回心血量，减轻呼吸困难） 00:15西地兰静推后不能缓解。 00:20心电监测提示III°房室传导阻滞，心率35次/分， BP：182/143mmhg（患者烦躁，干呕，），R29次/分，SPO2 65% 出大量冷汗，予以阿托品0.5mg静推，心室率在35-40次水平 00:25肾上腺素1mg静脉注射， 主要治疗及护理经过 00:27 BP130/112mmhg 阿托品0.5mg静脉注射，意识逐渐模糊，呼之不应，摇平床头，予以心脏按压、简易呼吸器辅助呼吸、气管插管。 00:29 肾上腺素1mg静脉注射阿托品0.5mg静脉注射（阿托品静推、肾上腺素静推升压提高心率） 00:35 气管插管，鼻腔，口腔涌出大量粉红色泡沫样痰 （护士张梦娇一直负责保持患者呼吸道通畅，吸痰） 主要治疗及护理经过 00:36洛贝林3mg、尼可刹米0.375g静脉注射 0:37肾上腺素1mg静脉注射 00:40阿托品0.5mg静脉注射，洛贝林3mg、尼可刹米0.375g静脉注射 00:41碳酸氢钠纠酸、地塞米松5mg静脉推注，阿托品0.5mg静脉推注，肾上腺素1mg静脉注 00:43阿托品0.5mg静脉注射 00:48多巴胺180mg以9ml/h泵入 00:53肾上腺素1mg静脉注射 主要治疗及护理经过 01:05阿托品0.5mg静脉注射，出现心电机械分离，胸外心脏按压，简易呼吸器辅助呼吸 01:20患者心电示一直线，呼吸停止，心音不能闻及，股动脉不能触及脉搏，双侧瞳孔扩大至6mm，对光反射消失，宣布临床死亡。 抢救参加人员 张护士：晚班（CCU班） 姜护士：晚班（病房班） 方护士：夜班（CCU班）杨平（实习同学） 小张护士 ：夜班（病房班） 小张护士 是00:50时准备交接班时发现CCU病房有抢救病人，才参与的，我和姜月敏负责正确抓药和抽吸好药液后给方敏老师。在次过程中我有几点做的不到位，首先是抽药，开始因为害怕，抓药不是很快，抽药开始也把两种药抽在一起，方老师提醒后就意识到错误了；抽吸好的药没有排气就递给方敏老师；抢救车上凌乱，因为我和姜月敏把注射器外包装和用过得注射器及安瓿都放在上面，没有及时垃圾分类。 姜护士 11：20左右时接到急诊科的通知电话，有位患者需紧急转入ccu进一步治疗。我与张梦娇老师立即准备床位，微量泵，吸氧装置，心电监护仪，医生下达医嘱提前备药，11：43分左右病人由急诊送入c9床，立即接心电监护，吸氧，遵医嘱用药等，因新入职对抢救