医療用具専業修理業許可更新申請書.docVIP

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医療用具専業修理業許可更新申請書

医療機器修理業許可申請書 事 業 所 の 名 称 事 業 所 の 所 在 地 特定保守管理医療機器に係る修理区分 特定保守管理医療機器以外の医療機器に係る修理区分 事業所の構造設備の概要 責 任 技 術 者 氏  名 資 格 住  所 申請者(法人にあっては、その業務を行う役員を含む。)の欠格事項 (1)法第75条第1項の規定により許可を取り消されたこと (2)禁錮以上の刑に処せられたこと (3)薬事に関する法令又はこれに基づく処分に違反したこと (4) 後見開始の審判を 受けていること 備    考 上記により、医療機器の修理業の許可を申請します。 平成   年   月   日        住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地) 氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名) 印 和歌山県知事 仁坂 吉伸  殿 担当者: 連絡先: FAX: 構造設備の概要一覧表 1 事業所の概要 別紙図面のとおり 2 修理設備並びに器具の種類及び数量 3 作業所 延面積 ㎡ 作業室名 面積 作業室の概要 ㎡ 廃水及び廃棄物を 処理する設備 有毒ガス発生の有無 □ 発生する 有毒ガスの種類及びその処理に要する設備 □ 発生しない 4 貯蔵設備 室 名 面 積 貯蔵設備の概要 ㎡ 5 試験検査設備 □ 事業所内に備えている 試験検査室面積                         ㎡ 試験検査設備?器具 ㎡ □ 他の試験検査機関等を利用する 様式(9)-2のとおり 6 備 考 修理設備器具一覧表 番号   機 械 器 具 名    形  式   数 量   備 考                            試験検査設備器具一覧表 番号   機 械 器 具 名    形  式   数 量   備 考 診 断 書 氏名 生年月日 大正 ? 昭和  年   月  日生 年  齢 歳 上記の者について、下記のとおり診断します。 1.精神機能の障害(□にチェックを付けること) □ 明らかに該当なし □ 専門家による判断が必要 専門家による判断が必要な場合において、診断名及び現に受けている 治療の内容並びに現在の状況(できるだけ具体的に記載して下さい。(注1)) 2.麻薬、大麻、あへん若しくは覚せい剤の中毒者でない。 診断年月日  平成   年   月   日 病院、診療所又は介護老人保健施設等の 名 称 所在地        電 話      (     )      (注2)    医師の氏名            印 精神機能の障害の程度?内容により、許可(登録、免許、指定、届出)された業務を行うにあたって 必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができるかを、専門家の意見を聞いて判断しますので 具体的にお書き下さい。 必要に応じて、診断書を作成した医師から精神機能の障害の程度?内容をお聞きする場合がありますので、 電話番号は必ず記載して下さい。 雇 用 関 係 証 明 書 下記のとおり、雇用関係にあることを証します。 記 1 勤務場所の名 称         所在地  2 勤務時間     午前   時   分から 午後   時   分まで 3 休  日 平成   年   月   日 雇用者 住所 法人にあっては、主たる事務所の所在地     氏名 法人にあっては、名称及び代表者の氏名                     印    被用者 住所 氏名                          印 和歌山県知事 様

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