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医療用具専業修理業許可更新申請書
医療機器修理業許可申請書
事 業 所 の 名 称 事 業 所 の 所 在 地 特定保守管理医療機器に係る修理区分 特定保守管理医療機器以外の医療機器に係る修理区分 事業所の構造設備の概要
責 任 技 術 者 氏 名 資 格 住 所 申請者(法人にあっては、その業務を行う役員を含む。)の欠格事項 (1)法第75条第1項の規定により許可を取り消されたこと (2)禁錮以上の刑に処せられたこと (3)薬事に関する法令又はこれに基づく処分に違反したこと (4) 後見開始の審判を
受けていること
備 考
上記により、医療機器の修理業の許可を申請します。
平成 年 月 日
住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
印
和歌山県知事 仁坂 吉伸 殿
担当者:
連絡先:
FAX:
構造設備の概要一覧表
1 事業所の概要 別紙図面のとおり 2 修理設備並びに器具の種類及び数量
3 作業所 延面積 ㎡ 作業室名 面積 作業室の概要
㎡ 廃水及び廃棄物を
処理する設備 有毒ガス発生の有無 □ 発生する 有毒ガスの種類及びその処理に要する設備
□ 発生しない 4 貯蔵設備 室 名 面 積 貯蔵設備の概要 ㎡ 5 試験検査設備 □ 事業所内に備えている 試験検査室面積 ㎡ 試験検査設備?器具 ㎡ □ 他の試験検査機関等を利用する 様式(9)-2のとおり 6 備 考
修理設備器具一覧表
番号
機 械 器 具 名
形 式
数 量
備 考
試験検査設備器具一覧表
番号
機 械 器 具 名
形 式
数 量
備 考
診 断 書
氏名 生年月日 大正 ? 昭和 年 月 日生 年 齢 歳
上記の者について、下記のとおり診断します。
1.精神機能の障害(□にチェックを付けること)
□ 明らかに該当なし
□ 専門家による判断が必要
専門家による判断が必要な場合において、診断名及び現に受けている
治療の内容並びに現在の状況(できるだけ具体的に記載して下さい。(注1))
2.麻薬、大麻、あへん若しくは覚せい剤の中毒者でない。
診断年月日 平成 年 月 日 病院、診療所又は介護老人保健施設等の
名 称
所在地
電 話 ( ) (注2)
医師の氏名 印
精神機能の障害の程度?内容により、許可(登録、免許、指定、届出)された業務を行うにあたって
必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができるかを、専門家の意見を聞いて判断しますので
具体的にお書き下さい。
必要に応じて、診断書を作成した医師から精神機能の障害の程度?内容をお聞きする場合がありますので、
電話番号は必ず記載して下さい。
雇 用 関 係 証 明 書
下記のとおり、雇用関係にあることを証します。
記
1 勤務場所の名 称
所在地
2 勤務時間 午前 時 分から 午後 時 分まで
3 休 日
平成 年 月 日
雇用者 住所 法人にあっては、主たる事務所の所在地
氏名 法人にあっては、名称及び代表者の氏名 印
被用者 住所
氏名 印
和歌山県知事 様
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