活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识课件.ppt

活性维生素 D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用 专家共识 2003年4月5日 2004年8月15日 2005年修订 祸起CKD PTH、降钙素和活性VD3共同作用调节骨代谢和钙磷平衡 钙磷代谢障碍及甲状旁腺功能亢进（SHPT） 肾衰早期血磷滤出即有障碍，尿磷排出量减少，血磷潴留，血钙减少，两者均引起甲状旁腺增生，PTH分泌增加。PTH作用于骨骼释出Ca2+以恢复血钙水平。当肾衰进一步发展，代偿机能失效，高血磷、低血钙持续存在，PTH亦大量分泌，继续动员骨钙释放，如此恶性循环，最后导致纤维性骨炎 祸起CKD 活性维生素D合成减少 1,25(OH)2D3合成减少，加上持续性低钙血症以及腹膜透析患者与蛋白结合的维生素D丢失等均可导致骨盐沉着障碍而引起骨软化症，同时肠钙吸收减少，血钙降低，则继发甲状旁腺机能亢进而引起纤维性骨炎 肾性骨病（ROD） 高转换型骨病 病理上称纤维性骨炎，以甲状旁腺功能亢进，成骨细胞、破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。 低转换型骨病 包括骨软化和非动力性骨病两种。前者指新形成类骨质矿化缺陷， ；后者指骨形成降低，多与高钙血症、使用1,25（OH）D3过度抑制PTH分泌及糖尿病等因素有关。 混合性骨病 同时具有高转化及低转化骨病的特点，由甲状旁腺功能亢进和骨矿化障碍引起 问题的提出 继发性甲旁亢是ROD最常见的类型 活性维生素D，疗效显著、耐受性好、使用方便，已成为治疗该症的经典药物 临床应用中还普遍存在一些问题：治疗开始的时机，治疗指征、方法、剂量、疗程，监测指标，应用不当并发症增加等 因此需要一个活性维生素D的规范及合理的治疗方案，以指导临床用药 参与讨论及共识修订的专家名单 王海燕 北京北大医院 林善锬 上海华山医院 谌贻璞 北京中日友好医院 钱家麒 上海仁济医院 李学旺 北京协和医院 侯凡凡 广州南方医院 梅长林 上海长征医院 顾 勇 上海华山医院 王笑云 江苏省人民医院 王 梅 北京北大医院 汪关煜 上海瑞金医院 王 莉 四川省人民医院（参与2005年修订） 继发性甲旁亢的发病机制 继发性甲旁亢的主要生化异常 高磷血症 低钙血症 血清iPTH增高 血清AKP增高 PTH升高是SHPT(secondary hyperparathyroidism)的决定因素，其升高程度与骨病严重程度相一致 高运转性骨病PTH增高更显著 低运转性骨病PTH增高不明显或偏低 但极少数高运转性骨病，iPTH不升高或升高不明显 也有低运转性骨病时血iPTH升高 慢性肾衰继发性甲旁亢的监测 对于CKD3、4、5期患者，当GFR60ml/min时应开始ROD的评价 主要监测指标：血Ca、P及iPTH水平 对于CKD3、4、5期患者，都有相应的目标值 继发性甲旁亢的治疗原则 降低血磷 限制磷的摄入(600～1000mg/d) 使用磷结合剂 充分透析,改善血液净化方式 纠正低血钙 1,25(OH)2D3的合理应用 经过 规范的药物治疗仍不能控制的严重的SHPT(iPTH持续800 pg/ml)，并且有顽固的高钙血症和(或)高磷血症，对治疗抵抗者，以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。 （二）活性维生素D的来源 直接作用 -直接作用于甲状旁腺,减少甲状旁腺细胞的增殖 -降低PTH基因的转录，抑制PTH的合成与分泌； -增加甲状旁腺VDR数目，增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调定点正常 间接作用 促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌 骨骼作用 作用于骨骼的VDR，增加其数目与敏感性，改善骨骼对PTH的抵抗，调节骨代谢，促进骨的形成，有效缓解骨痛 目标范围 CKD 3、4、5期的患者，血浆PTH超过目标范围(3期70pg/ml, 4期110pg/ml，5期300pg/ml ) 治疗前纠正钙、磷水平异常，使Ca× P 55 mg2/dl2 （4.52 mmol2/L2） 无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者 II、罗盖全的使用方法 小剂量持续疗法 主要适用于CKD3、4期, 轻度继发性甲旁亢患者或中重度继发性甲旁亢维持治疗阶段 用法：0.25ug，每天1次，口服 剂量调整 若能使iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的25-50%，甚至隔日服用。并根据iPTH水平调整剂量，最终选择最小剂量维持PTH在目标范围 如果iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的25-50%。治疗4－8周后iPTH仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持续给