深圳市罗湖区人民医院消化内科病例讨论课件.ppt

北京大学人民医院 - 深圳罗湖区人民医院 医疗卫生服务共同体 消化内科病例讨论 * 患者病情简介 1、患者, 万某某，男性，15岁，因“间断便血5年”入院 2、患者5年前无明显诱因开始出现间断性便血，以大便表面带血为主，呈暗红色，量少，间中混有脓性液体及粘液，无明显规律性，无腹痛、腹泻、消瘦，无恶心呕吐，无头晕、晕厥，无关节疼痛、口腔溃疡，无畏寒、发热、盗汗症状，开始未引起重视，症状间断性发作，伴排便不尽感，今为进一步诊治，到我院就诊，查肠镜：糜烂性直肠乙状结肠炎，直肠隆起型病变，为行进一步治疗收入院，起病以来，精神好，饮食可，小便正常，无腹胀、咳嗽、咳痰、盗汗、关节痛、皮疹等，体重无下降。 病情简介 3、既往健康，否认“结核、病毒性肝炎、肝吸虫病、血吸虫病”等传染病史，无“慢性支气管炎、高血压、冠心病、肾病、糖尿病”等慢性病史，无重大外伤及手术史，无食物及药物过敏史。“皮炎平”过过敏史。预防接种史不详。 4、出生于南通，深圳长大，学生，无毒物放射性物质接触史，无疫区、疫水接触史，无食生鱼史，否认冶游史，无嗜烟、嗜酒史，无吸毒史。 * * 生命体征正常，发育正常，营养中等；全身浅表淋巴结 无肿大；心率70次/分，未闻及心脏杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。腹部平软，未见肠型，全腹无压痛、反跳痛，未触及肿块。肝脾肋下未及，Murphys阴性，麦氏点无压痛。移动性浊音（-），肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。肛门指检：右侧后壁可触及一约1.5cm肿物，质地柔软，其旁可触及多发息肉样结节，指套少许血丝粘液。未见肛瘘或肛周瘢痕。 体格检查 * 实验室化验结果 血常规、尿常规、大便常规 正常 肾功能 正常 肝功能 正常 电解质（钾、钠、氯、钙、磷、镁、铁） 正常 凝血功能 正常 血脂六项 正常 血沉 正常 碳十三呼气试验 阴性 血糖 正常 * 实验室化验结果 免疫球蛋白六项 （M:0.3g/L，稍低，余基本正常） 正常 优生优育五项（弓形体IgM抗体、风疹病毒IgM抗体、巨细胞病毒IgM抗体、单纯疱疹病毒1型IgM抗体、单纯疱诊病毒2型IgM抗体 正常 C-RP、血沉、CA72-4、CA199、CA125、CEA 正常 抗U1-snRNP抗体、抗双链DNA抗体、抗J0-1抗体、抗SSB抗体、抗SSA抗体、抗Sm抗体 正常 虫卵检测 ？ 艾滋病病毒抗体 ？ 梅毒试验 ？ 乙肝二对半定量 ？ 胸片正常，心电图正常 * 肠镜检查 回盲部 回肠末端 直肠 直乙交界 肠镜检查 直肠 直肠倒镜 肠镜示：直肠距肛门20cm见多发痘疹样糜烂，多发微小炎性息肉增生，表面发红糜烂，可见溃疡形成。近肛门口见一约1.5cm大小隆起，表面溃烂，覆污秽苔 直肠 直肠 直肠 直肠 * 超声内镜检查 超声内镜示：可见隆起病变处管壁层次结构尚清晰，可见粘膜层厚达12mm，呈团状，回声均匀，后方固有肌层增厚。管壁外可见低回声淋巴结影，长约8mm，质均. 肠道超声内镜检查示： 直肠炎（溃疡性结肠炎？克罗恩病？其他？） 直肠隆起（炎性增生息肉？） * 病理结果 肠镜病理回报： 慢性炎症，肉芽肿形成。 * 胃镜检查 镜检诊断：十二指肠多发溃疡（A1期），慢性浅表性胃炎伴糜烂 * 影像检查 泌尿系彩超（双肾、输尿管、膀胱） 未见明显异常声像。 上腹部彩超:肝、胆、脾、胰(不含门静脉系）未见明显异常声像。 影像检查 2014-07-02,盆腔MRI检查:直肠内壁不光整,右侧后壁增厚,并结节样向腔内突入,壁外光整,周围脂肪间隙未见异常信号 诊断意见:疑及直肠壁局限性增厚,请结合肠镜 * 影像检查 2014-07-07,全消化道造影诊断意见: 1、提示慢性胃炎,请结合内镜所见。 2、食道、小肠、阑尾钡餐造影未见明显器质性病变。 * 初步诊断 1、直肠非特异性炎症：溃疡性结肠炎？克罗恩病？淋巴瘤？肠结核？幼年性息肉病?其它？ ①.溃疡性直肠炎？支持点：患者年轻，病程长，病变以直肠、乙状结肠为主，系溃疡性结肠炎好发部位，病变以息肉增生、溃疡为主。不支持点：患者病程长但生长发育正常，体重无减轻，无蛋白低、贫血等消耗表现，血沉、CRP、免疫相关指标均正常，全消化道造影不支持。 ②克罗恩病？支持点：患者年轻，病程长，病变以直肠、乙状结肠、十二指肠节段发病，以溃疡、增生息肉为主。病理提示： 慢性炎症，肉芽肿形成。不支持点：直肠、乙状结肠非克罗恩病好发部位，患者生长发育未受限，无贫血、低蛋白等消耗表现。全消造影未见明显异常支持征象。 ③淋巴瘤？支持点：内镜下表现多发结节增生、溃疡，粘膜增厚。超声内镜提示粘膜粘膜下层增厚。可见一低回声淋巴结影。不支