张勇主任医生（神经外科 博士）讲解三叉神经痛医学百事通制作课件.ppt

早在2000多年前，《黄帝素问》中“奇病论”有关头痛的记载：“帝曰：人有病头痛，以数年不已，此安得之？名曰何病？歧伯曰：当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛，齿亦痛，病名曰厥逆。”头痛、颌痛、目锐皆痛，指头面部及眼部的疼痛，可能就是指三叉神经痛。 什么是三叉神经痛？ 剧痛 闪电或过电样、针刺样 规律性 短暂、反复发作 间歇期 复发后的疼痛加重 扳机点 触碰嘴唇、鼻旁、下颌等处存在“触发点 ” 部位 一侧多，颜面、口腔、齿槽、耳前及额部 三叉神经分布区域 三叉神经支配上、下齿槽，临床上有三分之一的三叉神经痛，表现为剧烈的牙痛，患者往往先到口腔科就医，牙科检查牙齿及牙龈都正常。三叉神经痛除牙痛之外，还有颜面皮肤、口腔粘膜、舌头等部位疼痛，触碰上唇、下唇、鼻旁、下颌等处存在“触发点”。 诊断要点 口腔、颜面部反复发作的电击样或撕裂样剧痛 间歇期 扳机点 卡马西平药物有效 典型三叉神经痛 完全依赖症状学诊断，不需要任何检查设备 需要鉴别的疾病 偏头痛 付鼻窦炎 鼻咽癌 外伤 舌咽神经痛 舌根、会厌及咽喉部 中间神经痛 外耳道深部、鼓膜，伴涎液分泌多 三叉神经分布区（第二支）皮肤及粘膜丛集样水泡疹、渗液，伴疼痛。皮疹愈合常遗留剧烈的疼痛，称疱疹性三叉神经痛。与带状疱疹病毒感染有关。 占2-3% 血管压迫学说 持续性的波动性压迫可导致的神经脱髓鞘，改变了三叉神经的电位活动。大量临床手术证实当把血管（多数为动脉，偶尔也有静脉）与神经分离，疼痛瞬间消失。 三叉神经脑干段（REZ）被认为是中枢和周围髓鞘的交接区，无雪旺细胞包裹，对血管压迫特别敏感。 随年龄的增长，血管盘曲度增加，而硬化的动脉袢又可加重压迫的程度。 病例分析 看看有几条血管与三叉神经关系密切 需要做哪些检查 三叉神经MR薄层扫描加增强 筛查肿瘤 了解是否存在血管压迫因素 治疗方法 中药 七叶莲 、野木瓜 西药 如卡马西平、奥卡西平等 外周神经 如封闭、阻滞、撕脱、切断等 半月节 如射频、球囊压迫、伽玛刀等 三叉神经根 如伽玛刀、MVD、感觉根切断等 口服药物治疗 首选 卡马西平或奥卡西平 疗效不佳时加用 苯妥因钠、巴氯芬等 缺点 头晕、疲乏、木僵等 影响肝功能 用药时间长，疗效下降，需增加剂量 三叉神经半月节射频热凝术 ?半月节内有三种神经纤维：痛觉神经、触觉神经和运动神经，这三种神经是混合在一起的，我们利用三种神经对温度的耐受性不同的原理，对神经进行热凝，通常情况下，痛觉神经加热至75度被热毁损，而触觉神经约80度，运动神经要85度以上。所以，我们手术的目的是加热到75度，达到痛觉消失，有轻微的麻木，当然，这种麻木是病人可以接受的，并且医生可以控制麻木的程度。 射频术利与弊 优点 疼痛即刻完全缓解率达95% 电刺激引导、精确毁损 微创、住院2-3天、费用低（7000元） 缺点 热毁损时病人需承受疼痛 2年复发率达20% 遗留面部麻木 三叉神经根伽玛刀毁损 ?头部伽玛刀并不是真正的手术刀，而是一种非常先进的放射治疗设备。它采用立体定向原理，通过聚焦的方法，将许多束细小的伽玛射线全方位汇聚于三叉神经根，形成照射焦点，一次性大剂量（70-90Gy）照射。 伽玛刀利与弊 优点 治疗时病人无痛苦，对病人身体状况要求不高 住院1-2天、费用低（单次治疗15000元） 缺点 疼痛缓解需要数周至数月，疼痛完全缓解率60% 复发率高于射频术 制作毁损灶时不能用神经功能实时监测来验证 微血管减压术 微血管减压术(microvascular decompression,MVD)从病因入手，是唯一能够解除症状并保留神经功能的方法。 仅管微创技术进步，但仍需承担全麻和开颅术的各种风险。 血管减压术治疗原理 推测手术疗效与解除血管压迫因素外，还与脑干内某些机能亢进有关，微血管减压引起的手术干扰可以减弱这种异常活动，而产生疗效。 小脑上A头侧袢和尾侧袢双重压迫 小脑上A尾侧袢内侧压迫 小脑上A尾侧袢内侧压迫 小脑前下A压迫 小脑上和小脑前下A上下双重压迫 椎-基底A压迫 细小血管压迫 血管减压术优势 病因治疗，术后即刻疼痛缓解率达98% 复发率极低 多种治疗失败或复发者终极治疗手段 配合术中神经功能监测，衍生个性化治疗 血管减压术劣势 能承受全麻手术 费用约23000-26000元，住院10天 对设备和技术要求高 有开颅手术的相关并发症 思考 MVD术后2年，疼痛复发。术后MR示垫无移位，三叉神经根无受压。说明血管压迫不是三叉神经痛的唯一因素！ 三叉神经感觉根电灼术 治疗原则 遵循疾病自身发展规律，适时干预 尊重患者知情权和选择权 低成本高疗效 安全性 广东省第二人民医院2007年6月-2012年10月手术832例 谢谢！ 感想