急性冠脉综合征左心衰和肾动脉狭窄课件.pptVIP

急性冠脉综合征、左心衰和肾动脉狭窄 盖鲁粤 解放军总医院心内科 闪电肺水肿与肾动脉狭窄已经被识别多年，但其机制仍不清楚。肾动脉狭窄并非一日形成，为何突然出现一系列其他脏器的连锁反应？为什么肾动脉狭窄常和急性冠脉综合征伴行？ 解放军总医院从2003年至2009年共行肾动脉造影962例，其中219例临床诊断为急性冠脉综合征的患者同时做了冠脉造影和肾动脉造影。115患者肾动脉造影发现肾动脉狭窄≥75%，12例患者发生了典型的急性冠脉综合征、左心衰和肾动脉狭窄三联征，9例痊愈出院，3例死亡，现报告如下。 以爆发性急性左心衰肺水肿为突出表现。 3例均为男性，2例患者有顽固的高血压，190/120 mm~200/110 mmHg。顽固的心绞痛，需要反复静脉注射吗啡，美托洛尔和硝酸甘油止痛。心电图有明显的ST段压低，肌钙蛋白T和肌酸磷酸激酶升高，肌酐轻度升高198.5umol/L，BNP升高至9353pg/ml。很快患者出现呼吸困难伴明显三凹征，血氧饱和度明显下降最低为67 %，3例均立即气管插管人工机械通气，2例插入主动脉内气囊反搏。冠状动脉造影的狭窄程度与临床症状的严重性不匹配，症状明显重于冠状动脉狭窄程度。顺路肾动脉造影发现严重的双肾动脉狭窄，2例立即植入肾动脉支架，症状迅速缓解痊愈出院。有一例经过重症监护治疗症状缓解，后血管超声提示右肾动脉狭窄，肾动脉造影，显示双侧肾动脉开口局限性狭窄90%，于双侧肾动脉各置入1枚支架。 反复心绞痛为主 例4～7同时有多种危险因素如高血压，糖尿病和慢性肾功能不全，高龄年龄83～71岁。 以反复心绞痛为主，反复多次入院，曾行冠脉造影，介入治疗或冠脉搭桥手术，但心绞痛仍反复发作。4例中有3例冠状动脉造影为多支血管病变，不宜行介入治疗，只有一例行冠脉搭桥手术。 4例中有3例合并轻度慢性肾功能不全，肌酐轻度升高，伴有轻中度贫血。4例患者临床均有轻中度的左心衰的症状，2例心衰发作时脑利纳肽明显增高， 临床诊断不易，确诊依赖过路肾动脉造影，具有明显的偶然性。植入肾动脉支架后多数患者的顽固心绞痛有明显的缓解。 慢性肾功能不全合并冠心病 例8和例10长期诊断为慢性肾功能不全尿毒症，血清肌酐分别为335umol/l和437.9umol/L，伴有明显的呼吸困难。 患者有严重的冠心病，发生过心肌梗死，冠脉造影显示多支血管病变，其中一例行搭桥手术。 双侧肾动脉狭窄的诊断一例为超声发现，一例为过路肾动脉造影诊断。置入肾动脉支架后心绞痛有好转，血清肌酐总的趋势是轻度到中度的下降。 高死亡率 例11男性，71岁，因急性心肌梗和急性左心衰死入院，肌肝387.8umol/L、冠脉造影见左主干狭窄60%，前降支近段狭窄98%，回旋支中段狭窄70%。右肾动脉开口高度狭窄95%，左肾动脉近段几乎闭塞，分别于左、右肾动脉近段植入支架。术中患者感腰痛，双下肢皮肤呈花斑样改变。后发生呼吸衰竭，气管插管呼吸机辅助，最后死于急性肾功能衰竭。 例12男性，72岁，患者因血清肌酐升高6年，伴呼吸困难10天入院。行冠脉造影术并冠脉搭桥术，术后出现夜间呼吸困难，双侧胸腔积液，频发心绞痛，给予无创呼吸机辅助呼吸，急诊床旁血滤等治疗。肾动脉造影提示双侧肾动脉狭窄，植入支架。在行透析时突然出现呼吸骤停和心脏骤停，抢救无效死亡。 例13 男性，行腹主动脉瘤支架植入术和左侧肾动脉狭窄支架植入，发生非ST段抬高性心肌梗死”，肌酐578.6ummol/L，TNT 2.46ng/ml，后患者死亡。 心肾综合征的分型 Ⅰ型：突然恶化的心脏功能，例如急性心源性休克，急性心功能失代偿，导致急性肾功能损伤。 Ⅱ型：慢性心功能不全，导致慢性肾功能的进展性恶化。 Ⅲ型：包括突然的肾功能恶化，例如急性肾缺血，急性肾小球肾炎，导致急性心功能不全如心力衰竭，心律失常，缺血。 Ⅳ型：包括慢性肾脏疾病，例如慢性肾小球疾病，导致心功能不全心肌肥厚，心脏事件。 Ⅴ型：主要反映了全身性疾病，导致心功能和肾功能的障碍。