慢性肾功能衰竭课件_15.pptVIP

* * 慢性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭是慢性肾功能不全的严重阶段，为各种肾脏疾病持续发展的共同转归，主要表现为代谢产物潴留，水、电解质，酸碱平衡失调和全身各系统症状，又称为尿毒症。 慢性肾功能不全分为三个阶段。 1．肾功能不全代偿期 肾小球滤过率(GFR)降低至正常的35~50%，由于肾具有很强的储备能力，故血肌酐并不升高，在178μmol/L以下，血尿素氮在9mmol/L以下，临床无肾功能不全症状，又称为肾储备功能减退期。 2．肾功能不全失代偿期 当GFR降至正常的20~35%时，肾难以代偿，以致含氮代谢产物潴留，血肌酐升高，达178μmol/L以上，血尿素氮达9mmol/L以上，临床出现轻度消化道症状和贫血等，又称为氮质血症期。 3．肾功能衰竭期 当GFR降至正常的10~20%时，进入肾功能不全的严重阶段，血肌酐明显升高，在445μmol／L以上，血尿素氮在20mmol/L以上，临床出现水、电解质、酸碱代谢紊乱和明显的各系统症状，又称为尿毒症期。 【病因和发病机制】 各种慢性肾脏疾病导致肾功能进行性减退，最终均可引起慢性肾功能衰竭。 机制尚未完全明了，有下述主要学说： 一、健存肾单位学说 肾实质疾病导致相当数量肾单位破坏，残余的“健存”肾单位必须增加工作量，以维持机体正常的需要。到了即使倾尽全力，也不能达到人体代谢的最低要求时，就出现肾功能衰竭的临床表现。 二、矫枉失衡学说 肾功能衰竭时，就有一系列病态现象，机体要作相应调整，但在调整过程中，却不可避免地要付出一定代价，因而发生新的失衡，使人体蒙受新的损害。 三、肾小球高压和代偿性肥大学说 残余肾单位的代谢废物的排泄负荷增加，因而代偿地发生肾小球的高灌注、高压力和高滤过。晚近认为肾小球高压是促使肾功能恶化的关键。 【临床表现】 一、胃肠道表现 食欲不振，上腹饱胀等胃部不适症状，然后可发展为恶心、呕吐、腹泻，舌和口腔粘膜溃烂，口腔可闻尿臭味，甚至可有消化道出血等。 二、血液系统表现 (一)贫血 贫血是尿毒症必有的症状。主要原因为肾产生红细胞生成素(EPO)减少。 (二)出血倾向 皮下出血、鼻衄等。 (三)白细胞异常 白细胞计数多正常，但趋化、吞噬和杀菌的能力减弱。 三、心血管系统症状 (一)高血压 (二)心力衰竭 (三)尿毒症性心包炎 (四)动脉粥样硬化 四、神经、肌肉系统症状  疲乏、失眠、注意力不集中、抑郁、记忆力减退、判断错误、对外界反应淡漠。尿毒症时每有精神异常、谵妄、幻觉、昏迷等。神经肌肉兴奋性增加，包括呃逆，肌肉痛性痉挛，抽搐等。 五、呼吸系统表现  酸中毒呼吸深而长、代谢产物潴留可引起尿毒症性支气管炎、肺炎、脑膜炎，甚至有胸膜腔积液。 六、皮肤症状  皮肤搔痒常见。面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感，称为尿毒症面容。尿素随汗在皮肤排出，可形成尿素霜。 七、肾性骨病 纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。肾性骨病的病因主要是缺乏活性维生素D3、继发性甲旁亢、营养不良。 八、内分泌失调 慢性肾衰时，可发生肾上腺皮质功能不全。血浆肾素可正常或升高；血浆维生素D3则降低；血浆红细胞生成素降低。肾是多种激素的降解场所，如胰岛素、高血糖素及甲状旁腺素等可升高。 九、代谢失调 (一) 基础代谢率常下降 (二)碳水化合物代谢异常 (三)高尿酸血症 十、并发感染 为主要死因之一。常见的是肺部和尿路感染，发生败血症。血透病人的金黄色葡萄球菌败血症常由动静脉瘘感染引起，也可发生革兰氏阴性杆菌败血症。 十一、水、电解质和酸碱平衡失调 (一)失水或水过多 (二)钠平衡失调 (三)高钾血症 (四)酸中毒 (五)钙的平衡失调 (六)高磷血症 (七)高镁血症 【诊断和鉴别诊断】 一、基础疾病的诊断 根据病史、实验室检查以及特殊检查加以确定。 二、寻找促使肾功能恶化的因素 【治疗】 一、治疗基础疾病和防治肾衰恶化  是处理肾衰的关键，少数甚至可恢复至代偿期。对危重病人，可用透析疗法延长生命，以创造条件，赢得时间来进行治疗。 二、饮食治疗 可以缓解尿毒症症状 (一)限制蛋白饮食 (二)摄入高热量的碳水化合物和脂肪 (三)其他  ①钠的摄入： ②钾的摄入： ③低磷饮食： ④严格控制进液量： 三、必需氨基酸疗法 必需氨基酸(EAA)疗法可使晚期尿毒症患者长期维持较好的营养状态。此疗法的适应证仅为肾衰病人，而不宜用于慢性肾脏病无氮质血症者。 四、中医药疗法  四君子汤、金匮肾气丸、麦味地黄丸加减、参芪地黄汤、地黄饮子。上述所有方剂中，均一律加入大黄(后下)8~12g，