改良胸骨翻转术治疗先天性漏斗胸22例课件.pptVIP

改良胸骨翻转术治疗先天性漏斗胸 刘勇 殷桂林 朱水波 张晓明 王荣平 广州军区武汉总医院 心胸外科 先天性漏斗胸的临床特点 漏斗胸(pectus excavatum，PE )即前胸壁胸骨中下部与其两侧肋骨异常向后弯曲凹陷呈漏斗样畸形 。 小儿常见 ，发病率为0.1%～0.3% 。 以剑突为中心的胸骨下段及相应的肋软骨向后凹陷 。影响患者的心肺功能，同时胸壁畸形的外观可造成患者自卑感， 心理损害。 临床资料 1998 年2 月到2008 年5 月 ，改良胸骨翻转术治疗22 例漏斗胸患者 。均为男性, 年龄4～20岁，其中20 例为儿童，2 例成人。 分级标准：F2I=(a×b×c)/(A×B×C) 。轻度： F2I 0.2；中度：0.3 F2I ≥0.2；重度： F2I ≥0.3。 本组漏斗胸指数均大于0.2，即均为中重度。盛水量30～200 ml，X线片示胸脊间距2.0～6.0 cm。 临床资料 儿童中大多数消瘦发育落后，活动耐量降低如活动后心慌、气短，经常呼吸道感染、呼吸困难、活动不能持久等。 成人则无明显发育落后现象或活动耐量异常，主要表现为外观异常造成心理损害。 14 例有心脏左移，2 例合并不完全右束支传导阻滞。 手术方法 全身麻醉，气管插管。 胸部正中切口，上起胸骨柄，下至剑突2 cm～4 cm 。 游离胸大肌达凹陷肋软骨的远端1 cm 。 将两侧腹直肌边缘游离长达5～6 cm, 保护好腹壁上动脉。 将凹陷的胸骨及相应向后弯曲的肋软骨整体游离，在肋骨和肋软骨直接连接近端切断，保留软骨膜、肋间肌肉和乳内动静脉血管和神经。 手术方法 将两侧乳内动脉游离到足够翻转的程度，尽量不损伤胸膜。 在漏斗上极横断胸骨，将胸骨及肋软骨逐渐翻转，并反置在原漏斗处。可见两侧乳内动脉及两侧带腹壁上动脉的腹直肌均呈十字交叉状。 根据漏斗边缘软骨对合情况进行修整，肋骨过长时可行肋骨截骨术，肋软骨用2/0可吸收线缝合。 胸骨断端用钢丝“8”字缝合固定，胸骨过高可行胸骨削平术。胸骨后置引流管 。 切断肋软骨-边切边缝 离断两侧肋软骨，保留腹壁上动脉 上下两侧血管蒂与胸骨 胸骨翻转后的腹直肌与腹壁上动脉 胸骨翻转后的上下血管蒂均呈十字交叉状 手术中翻转带上下血管蒂的胸骨 结果 全组病例术后胸骨凹陷均得到完全纠正，胸廓外型满意，术后无1例发生胸骨缺血坏死，切口均I期愈合。 胸膜穿破16例(73%)，胸腔积液2例(9.1% )。 术后住院10～15天(平均12天) 。 讨论 手术时机： 假性漏斗胸，一般在2～3岁可自行消失, 故手术治疗不宜过早进行 。 学龄后的漏斗胸可出现一些并发症，如不对称漏斗胸、胸骨扭旋、脊柱侧弯等。 我们将儿童的手术年龄掌握在4～6 岁。 成人的心肺功能多可满足机体需求，但外观畸形严重损害心理，也应积极手术。 讨论 改良胸骨翻转术的解剖基础 胸骨的正常血供来源有胸廓内动脉发出的骨膜支、胸骨支。胸廓内动脉从锁骨下动脉第一段起始后进入胸腔，达第6 肋间隙分为肌膈动脉、腹壁上动脉两终支。胸廓内动脉向内发出5条胸骨支从侧方入胸骨，5～6 条骨膜支经静脉前后方分布于胸骨前后面的骨膜及肋软骨的骨膜，两侧有吻合。 讨论 改良胸骨翻转术的解剖基础 腹直肌的血供由腹壁上、下动脉、肋间动脉供血。腹壁上动脉是胸廓内动脉的直接延续，在脐上2 cm处与腹壁下动脉在腹直肌内吻合。 将胸廓内动脉起始端结扎后，从腹壁下动脉注入亚甲蓝溶液，可通过腹壁上、下动脉吻合使胸骨染色，显示胸廓内动脉结扎后，腹壁上、下动脉之间有侧支吻合。侧支循环通路有两个，一为腹壁上、下动脉终支间交通吻合；一为腹直肌内的血管与胸骨内的血管吻合。 讨论 手术方式的选择 胸骨抬举法（Ravitch手术）：适用于矫正儿童的对称性漏斗胸 。手术效果不如胸骨翻转术；对于植入支架的患者需行二次手术取出支架。 胸骨翻转法：一次手术，手术简单，畸形矫正满意，手术创伤相对较大 。保留上下血管蒂有效改善了胸骨的血供，避免了胸骨坏死。 讨论 胸骨悬吊牵引法 ：适用于低龄儿童（2-5岁），持续牵引时间较长，复位期1-2周，维持期3-6月*。 微创Nuss手术 ：创伤小，但对严重的非对称性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸手术效果欠佳，需行二次手术拔除支架。 远期手术疗效相当，手术方式依术者而定。 *崔华雷，谷继卿，房志勤，等. 胸骨吊牵术治疗小儿漏斗胸的临床研究(附217例报告)，临床小儿外科杂志，2007，6(1): 13-14. 讨论 改良胸骨翻转术的一些注意事项： 低能量电刀分离 尽量保留肋软骨骨膜和肋间肌的完整性 妥善保护好腹壁上动脉和胸廓内动脉 纵隔引流 调整两侧肋软骨长度以利胸廓对称 谢