细菌耐药现状和经验性抗感染治疗策略课件.pptVIP

耐药菌增加的原因 耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移耐药菌的筛选 耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播 大肠杆菌40株 肺克68株 2007年1月-2009年3月天坛医院 367例SAP病原体耐药分析 不动杆菌97株 产AmpC的菌株比例 产AmpC的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的药物敏感性 抗生素附加损害 指由抗菌药物治疗引起的微生物生态学损害及不良反应。包括： 筛选出耐药菌株 筛选出真菌菌株 筛选出致病性增加的菌株 促进定植以及增加感染菌株致病能力 附加损害导致的耐药菌株 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 耐万古霉素肠球菌(VRE) 产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs) 菌株 产AmpC酶菌株 多重耐药(MDR)铜绿假单胞菌 多重耐药(MDR)不动杆菌 高致病性难辨梭状芽孢杆菌 真菌 抗菌药物与附加损害的相关性 附加损害与医生关注的的相关性 抗生素近期附加损害的机制 鲍曼不动杆菌和碳青霉烯药物的使用 碳青霉烯类与MDR绿脓的相关性 抗生素干预(替代三代头孢)用药的选择 抗生素使用与耐药性: 医院A 抗生素使用与耐药性: 医院B A医院+B医院结论 减少头孢他啶用量可以降低头孢他啶和哌拉西林/三唑巴坦的耐药率 随哌拉西林/三唑巴坦用量增加，哌拉西林/三唑巴坦耐药率下降 由于耐头孢他啶肺炎克减少，亚胺培南的用量相应减少 抗生素耐药的铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌并未增加 三代头孢是头孢菌素酶ESBLs和AmpC酶强诱导剂 目前细菌对哌拉西林/三唑巴坦耐药的主要原因 过度使用三代头孢菌素后诱导细菌产ESBLs和AmpC酶造成的多重耐药和交叉耐药，而不是使用哌拉西林/三唑巴坦引起。 产ESBL和AmpC酶细菌在不同病人间的交叉感染，造成了耐药菌分离率高 细菌耐药问题就是抗生素治疗的附加损害 敏感％ 感染类型是初始经验治疗的主要决定因素 不需覆盖铜绿假单胞菌者 皮肤软组织感染（包括糖尿病足感染） 社区获得性肺炎社区起病腹腔内感染 社区获得性细菌性脑膜炎 需覆盖铜绿假单胞菌者 呼吸机相关性肺炎 粒缺发热 大部分不能明确病因的危重感染 覆盖MRSA * 指南是优化治疗的有效手段 －改善抗菌药物疗效 －避免不必要使用抗菌药物 -使不良反应发生率降至最低 1、Classen DC, Pestotnik SL, Evans RS, et al: Adverse drug events in hospitalized patients. Excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA 1997; 277: 301-306. 2、Evans RS, Classen DC, Pestotnik SL, et al: Improving empiric antibiotic selection us ing computer decision support. Arch Intern Med 1994; 154:878-884. 优化抗感染治疗策略 Optimizing antimicrobial therapy * 2007IDSA/ATS CAP的经验治疗 如考虑假单胞菌感染 抗肺炎链球菌、抗假单胞菌β内酰胺类（哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、IMI或MER）+ 环丙沙星或左氧氟沙星 或 上述β内酰胺类+AG和阿奇霉素 或 上述β内酰胺类+氨基糖苷类和抗假单胞菌氟喹诺酮类（青霉素过敏患者以氨曲南代替上述β内酰胺类） 如果考虑CA-MRSA，加用万古霉素或利奈唑胺 Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72 可能的病原菌 推荐的抗生素 早发性HAP致病菌和MDR菌 抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶） 或 抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南） 或 β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦） +/- 氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星） 或 氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素） 头孢哌酮/舒巴坦 + 氟喹诺酮或氨基糖苷类 + 氨苄西林/舒巴坦 或 氟喹诺酮（环丙沙星）+ 氨基糖苷类 联合 利奈唑胺 或 万古霉素 联合 阿奇霉素或 氟喹诺酮 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌(ESBL+) 不动杆菌属 MRSA 嗜肺军团菌 2008年亚洲HAP 工作组 抗生素选择策略——晚发性HAP的起始经验性抗生素治疗 21