窦性心律震荡（讲课）课件.ppt

窦性心律震荡现象 浙江大学医学院附属第一医院 心内科 胡申江 背 景 心肌梗死患者是发生猝死的高危人群 寻求心肌梗死后猝死高危指标，有利于有效的干预性治疗 目前预测指标有：左室射血分数、室性早搏的频度、非持续性室速、心室晚电位阳性、心率变异性等。 背 景 近年来的一种新的心肌梗死后患者的高危预测指标：称为室性早搏后的窦性心律震荡(Heart Rate Turbulence)，是预测价值较高的新方法 背 景 继发性窦性心律不齐 室相性窦性心律不齐 神经性窦性心律不齐 窦性节律重整后的窦性心律不齐 背 景 室相性窦性心律不齐：一次室性搏动可以引起其后的窦性心律频率的短暂加速 近年的研究表明，一次室性早搏对窦性心律不仅有加速作用，还可表现为加速及减速的多重作用 背 景 窦性心律震荡现象：是特征性的窦性心律双相涨落式的变化，在室性早搏后，窦性心律先加速，随后发生窦性心律减速，见于正常人及心梗后猝死的低危患者 背 景 心肌梗死后猝死的高危患者：室性早搏后窦性心律震荡现象较弱或消失，表现为室性早搏前后窦性心律的RR间期无明显变化 A图：患者女，64岁，前壁心肌梗死后随访。室性早搏后窦性心律存在先加速后减速的震荡现象 B图：患者男，77岁，下壁心肌梗死，室性早搏后无窦性心律先快后慢的震荡现象，患者7个月后猝死。 窦性心律震荡现象定量计算与分析 震荡初始(Turbulence Onset，简称TO) 震荡初始：室早后窦性心律出现的加速 计算公式如下：TO=(RR1+RR2)-(RR-1+RR-2)/( RR-1+RR-2) 计算公式中用室性早搏代偿间期后的前2个窦性心律的RR间期，减去室性早搏偶联间期前的2个窦性心律的RR间期，两者之差再除以后者 室性早搏前后窦性心律及RR间期序号示意图 应用TO计算公式及概念时注意点： 一次室早可以计算出一次TO值 一位患者有数次室早，则可计算出多次TO值及平均值。 平均值代表患者室性早搏后初始阶段窦性心律的变化。 TO的中性值为0，TO值大于0时，表示室性早搏后初始窦性心律降速，TO值小于0时，表示室性早搏后初始窦性心律加速。 应用TO计算公式及概念时注意点： 引起窦性心律变化的触发因素一定是PVC，而不是人工伪差，T波或其他相似因素。也只有PVC触发的计算结果才有实际意义。 应用TO计算公式及概念时注意点： 室性早搏的前后一定是窦性心律，而不是心律紊乱，人工伪差及QRS波的错误分类(False classification of QRS complexes)等情况。 震荡斜率(Turbulence slope简称TS) 窦性心律震荡斜率是定量分析室性早搏后是否存在窦性心律减速现象。 震荡斜率计算方法 首先测定室性早搏后的前20个窦性心律的RR间期值，并以RR间期值为纵坐标，以RR间期的序号为横坐标，绘制RR间期值的分布图(见后图) 震荡斜率计算方法 再用任意连续5个序号的窦性心律的RR值计算并做出回归线，其中正向的最大斜率为TS的结果。 TS值以每个RR间期的毫秒变化值表示，TS的中性值为2.5ms／RR间期，当TS大于2.5ms／RR间期时，窦性心律存在减速现象，而TS小于2.5ms／RR间期时，表示室性早搏后窦性心律不存在减速。 应用注意点： 与TO相同，患者存在多次室性早搏，紧跟其后的20个窦性心律的RR间期值也会不同，因此，需求得均值后再做出回归线。这种方法得出的回归线上任何一点均表示多个室性早搏后该序号的窦性心律RR间期的平均值。 窦性心律震荡现象的发生机制 窦性心律震荡现象的发生机制不完全清楚。目前主要有两种学说。 一、室性早搏的直接作用 首先表现为早搏时动脉血压的下降，是因提前的心室收缩使室内充盈量下降，并使该心搏量减少 其次室早代偿期后第一个窦性周期的动脉血压将上升，是因室早的代偿期心室充盈期长，心搏出量也增加 一、室性早搏的直接作用 上述动脉血压的变化将影响窦房结动脉 窦房结动脉内的压力变化牵拉窦房结内的胶原纤维网，可影响窦房结自律性 室早后动脉血压的下降，可使窦房结动脉压力下降，可对其自律性产生直接的正性频率作用，而随后的动脉压的升高，也能引起相反的负性频率的作用 本图是心电图与动脉压力曲线的同步记录，室早后引起动脉压力下降(箭头a指示)以及随后动脉压力的上升(箭头b指示)，动脉压力的变化可能成为触发压力反射的内源性因素 二、室性早搏的反射性作用 除直接作用外，室性早搏引起的动脉血压的变化，还可通过对压力感受器的影响、通过压力反射的间接作用影响窦房结，使其节律发生明显改变 二、室性早搏的反射性作用 室性早搏后动脉血压的下降可引起颈动脉窦、主动脉弓及其他大动脉的外膜下的压力感受器兴奋，压力感受器的兴奋经传入神经到达延髓，引起迷走中枢的