第二节 硬脊膜外阻滞 p125南昌大学一附院 陈世彪课件.ppt

第二节 硬脊膜外阻滞 P125 南昌大学一附院 陈世彪 一、概述 概念： 将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根 部，使其支配区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外 间隙阻滞麻醉，又称硬膜外阻滞。 分类： 给药方式的不同分为：单次、连续 按阻滞部位不同分为： 1、高位硬膜外阻滞，穿刺点C5－T6 2、中位硬膜外阻滞，T6－T12 3、低位硬膜外阻滞，腰段 4、骶管阻滞 二、硬膜外阻滞的机制及其生理影响 （一）局麻药的作用部位 系多种途径共同作用的结果：包括椎旁阻滞，经根蛛网 膜绒毛阻滞脊神经根，弥散过硬脊膜进入蛛网膜下腔。 （二）局麻药在硬膜外间隙的扩散 1、局麻药的容量和浓度 容量大则扩散范围广（量），浓度高则麻醉作用强 （质）。在相等容量下，浓度高则扩散相对阻滞较广（次要 因素）。 2、局麻药注射速度 注射快则扩散广，但注射过快，局麻药吸收增加，病人 眩晕，但阻滞节段增加有限。一般以0.3～0.75ml/s为好。 3、体位：有一定的调节作用，低位、下侧阻滞 更广，但作用有限。 4、身高：身高与硬膜外局麻药用量正相关，但 相关系数小（r=0.34），一般身材的病人用药量差异 不大。 5、年龄：4岁开始推管随年龄增长而逐渐加长。 18～20岁时停止生长，以后局麻药用量随年龄的增 长而减少，原因是硬膜外隙内的结构成份的变化， 包括胶原纤维增加，粘多糖比例下降，神经元减少 和分散，组织疏松，对局麻药的扩散障碍作用减 少。 6，妊娠 7、动脉硬化时：作用范围更广。 8、脱水、休克、恶液质病人，作用范围更广。 （三）硬膜外间隙的压力 硬膜外间隙呈现负压，但不是任何一个病人，或 病人任何时候都是负压，颈胸部硬膜外间隙负压出 现率为98%，腰部为88.3%，骶管不出现负压。 负压的大小：颈部为-2~-6cmH20 胸部为-2~-9cmH20 腰部为+2~-6cmH20 负压形成的原因： 1、胸腔内负压通过椎间孔传递而来。 2、穿刺过程中硬脊膜被推开。 影响负压的因素：咳嗽、屏气、妊娠，使负压减少 消失或变正压，侧卧时硬膜外压力升高1－2cmH20。 （四）硬膜外阻滞的影响 1、对中枢神经系统的影响 ①注药后一过性脑脊液压升高，注药速度过快时 部分引起短时间头晕。 ②局麻药过量或注入静脉丛引起局麻药中毒（如 惊厥）。 ③局麻药耐受。 缓慢吸收在超过急性中毒阈值时而不引起惊厥。 2、对心血管系统的影响 （1）神经性因素：①阻滞交感神经，使支配区 域的血管扩张。②平面高于T4时，心脏交感神经麻 痹。 （2）药理性因素：①入血的局麻药抑制全身平 滑肌，同时阻滞β-受体，使心率减慢，心肌收缩力 下降。②局麻药液内含付肾，则其吸收入血后有少 许全身作用。 （3）局部因素，注药过快，使脑脊液压力升 高，可使血管张力和心输出量反射性增高。 3、对呼吸系统的影响 主要取决于硬膜外阻滞平面的高度 （1）阻滞平面的影响，与肋间肌及膈肌的受累有 关。 （2）局麻药种类，浓度的影响。 （3）与患者基本情况有关：年老、体弱、久病、 过度肥胖等患者，呼吸功能更易受影响。 （4）其他因素，辅助用药（特别是阿片类制剂） 手术操作，开腹、脏器牵引，填塞，手术体位。 4、对内脏的影响 血压下降可引起肝肾功能暂时性可逆性的减退。 5、对肌肉张力的影响 局麻药浓度越高，运动神经阻滞越完善，低浓度 时可出现感觉运动分离的现象。 三、硬膜外阻滞的临床应用 （一）适应症与禁忌症 1、适应症：理论上讲，硬膜外阻滞可用于除头部 以外的任何手术，临床上常用于腹部、下肢、会阴 等手术。 另外，常用于手术室外的各种镇痛：产科镇痛、 术后镇痛、慢性疼痛（包括晚期癌痛）。 2、禁忌症： ①血容量不足，血液或体液的过多丢失， 休克（各种原因） ②穿刺部位感染，菌血症。 ③低凝状态。 ④脊柱，脊髓病变 （二）麻醉前访视及麻醉前用药 1、麻醉前访视：ＰＴ！ 2、麻醉前用药：①为预防局麻药中毒，常 规使用巴比妥类或苯二氧卓类。②为预防迷 走神经兴奋性过高，用阿托品。 （三）常用局麻药（见P103页表9－1） 1、利多卡因：起效快（5分钟），弥散能力强