编辑股骨头缺血坏死影像学诊断课件.ppt

图中股骨头、颈周围兰色区域是关节腔，里面充满起润滑和营养作用的关节液，因此股骨头、颈被关节腔所包围部分和外界没有血管相连，血管只能从下方进入股骨头。股骨头、颈周围被坚硬的骨皮质包围，头大颈细，在股骨头、颈处充满密密麻麻的海绵状骨小梁，基本上形成一个密闭的空间，空间内任何一种原因占据过多的空间就会使股骨头、颈骨髓腔压力增加、压迫血管形成恶性循环造成坏死。另外股骨头负重区在负重时会变形并产生一时性髓腔内压力增高，正常股骨头内可以出现微骨折，微骨折过多或不能及时修复会减低机械强度，产生过度变形引起多发血管损伤，导致坏死。通常认为坏死是多种作用的共同后果。 M:\股骨头坏死\放射\【讲座】股骨头缺血坏死的影像学诊断(马哥系列讲座之一)已添加大量新内容 - 丁香园论坛-医学-药学-生命科学论坛.htm1. 股骨头缺血坏死的病理过程 虽然ANFH的发病机理不完全清楚，但对它的病理过程已有较彻底的研究。一般认为，不管什么原因引起ANFH，其病理改变都是相似的：早期表现为细胞坏死，中、晚期表现为细胞坏死与修复反应的共存。 骨坏死包括骨髓坏死和骨组织坏死．骨髓内各种细胞成份对缺血敏感性不同。造血干细胞在缺血开始后6～12 h死亡，骨细胞、成骨细胞和破骨细胞在12—48 h死亡，脂肪细胞最耐受缺血，在2—5d死亡。骨髓坏死表现为骨髓细胞溶解，呈颗粒状、均质无定形物质或残余细胞碎片，骨组织坏死表现为骨陷窝空虚，细胞核固缩、破裂。Ficat等认为骨陷窝空虚率在50%以上为骨小梁死亡． 骨坏死发生后，坏死细胞引发炎症反应，周围组织充血导致骨质疏松，在数周内，包围中心死骨的缺血区与外层活骨之间出现反应界面(reactive interface，reactive zone)，充血、炎症细胞浸润、肉芽组织形成、纤维化是界面的特征。在血管因子影响下，在缺血区形成再生血管，通过破骨吸收，再生血管进入死骨。增加的血管导致死骨进一步的破骨吸收，并刺激成骨反应，新生骨直接沉淀在死骨表面，引起骨小梁增粗．如修复反应不良，不完全修复导致死骨部分吸收，被纤维肉芽组织和无定形细胞碎片所代替(X线平片表现为囊状透光区)．在许多病例骨吸收引起关节软骨下支持结构破坏，导致软骨下骨小梁微骨折和关节塌陷，此时关节软骨因从滑膜液吸取营养，可以不受影响仍保持活性。随着病情进展，关节软骨破坏，出现股骨头变扁，关节间隙狭窄，进而成为退行性髋关节炎。 髋关节侧位片及局部放大摄影，有利于早、中期股骨头缺血坏死的显示； 同时，髋关节侧位片亦利于评估股骨头病变范围。侧位和蛙式位何区别？ X线平片诊断 X线平片只是显示骨矿物质的影像。在早期ANFH，死骨可以保持大体结构，保存机械功能，死骨与活骨有同样的密度和结构．因此，此时骨坏死并投有特别的平片表现，只有缺血的修复反应开始，平片才能出现特征性改变．平片对早期诊断敏感性较低，敏感性小于41％。 ANFH的平片表现有其相应的病理基础。在较早期ANFH，部分病人股骨头承重区出现小斑片状或楔形密度增高影，其内骨小梁增粗、模糊，但这并非真正的骨密度增加，而是周围骨密度减低对比所致，无特异性。修复反应开始后，新生骨在死骨表面的沉积引起骨小梁增粗，平片表现为硬化线；死骨部分吸收后被纤维肉芽组织和无定形细胞碎片替代，平片表现为囊状透光区；以后出现“新月征”，代表软骨下骨折、塌陷；随着病情进展，出现股骨头变扁，关节间隙狭窄以及退行性髋关节炎。 X线平片始终是髋关节疾病的首选影像诊断方法。常用的摄片体位为髋关节正位、轴位和蛙式位。髋关节X线平片主要用于观察髋关节组成诸骨形态、密度的变化，关节间隙的改变。许多髋关节骨性病变根据X线平片就可以进行诊断：如髋关节骨折和脱位、髋关节化脓性骨髓炎和结核、髋关节骨性关节病、先天性髋脱位、股骨头坏死和股骨头骨骺坏死等。但是对于这些疾病的诊断X线平片往往是在疾病进展到一定程度，才在X线平片上都有较为特异的表现，依靠X线平片可以进行定性诊断。对于早期疾病，X线的敏感性和特异性相对较差，尤其是关节本身的病变，X线平片异常表现往往不明显也不典型。另外许多疾病治疗方法的选择和预后的评价，X线平片也有着很大的局限性，因此需要CT、MR和关节造影等更先进的影像检查方法对疾病进行诊断。但是，X线平片始终是髋关节疾病的首选诊断方法。 X光照片上看不出软组织如关节囊、关节软骨等的阴影，X光照片是髋臼、股骨头重叠的阴影，为了便于发现细微的病变，下面比较详细地研究X光照片的细节。 上面图中红线为髋臼顶，也就是“碗”底，蓝线为股骨头的表面，两者之间是关节间隙，主要由覆盖在髋臼与股骨头表面的关节软骨构成。白线是髋臼的前缘，白虚线是髋臼的后缘。股骨头位于髋臼前缘以上的部分，也就是白线和蓝线之间，在图中标有1的部分，是髋臼前缘、股骨头上部和髋臼后缘三部