小儿患者输血指征与液体治.pptVIP

小儿患者的输血指征与液体治疗 患儿的输血指征 儿科病人中限制性输血与开放性输血的安全性相同，在稳定的重症患儿中的输血阈值为Hb7.0g/dl是可行的. 使用去白细胞的RBC，患儿发生SIRS和MODS的危险较低，尤其是使用储存时间较短的RBC血. 体外循环心脏手术病人15Kg以上者一般不需要预充RBC，10Kg患儿一般只需要预充RBC100ml，5Kg的患儿需要预充RBC200ml，而术后都很少需要额外输血。这说明将输血指征限制在Hb8g/dl与经验性输血相比，更加安全有效。 1957年Holliday and Segar提出了小儿每小时液体维持量的“4-2-1”规则，沿用至今，同时还规定了钾和钙离子的每天需要量分别为3mmol/kg和2mmol/kg，但使用此规则时临床上要警惕发生低钠血症 15kg=（4×10）+（2×5）=50ml/h 每小时需要量 15kg =（100×10）+（50×5）=1250ml/d 每日需要量 按年龄和手术创伤严重度的平衡盐输液指南 第一小时 ≤3岁 25ml/kg ≥4岁 15ml/kg 第一小时后 1）每小时基础维持量4ml/kg/h 2)轻度创伤 4ml/kg/h+6 ml/kg/h 3)中度创伤 4ml/kg/h+8 ml/kg/h 4）重度创伤 4ml/kg/h+10 ml/kg/h Berry认为，上述指南第一个小时的输液量太大，是因为按传统的建议，患儿从午夜开始即禁食禁饮约6-8h，细胞外液的丢失量较多之故。如果小儿的禁食时间较短或术前已接受输液治疗，那第一小时的输液量就应减少。 5%葡萄糖（D5）和2.5%（D2.5）都会使术后早期出现高血糖血症。比较单纯乳酸林格氏液（LR）和1%葡萄糖的LR液（LRD1）以及LR与D5各半(LR1/2D2.5)三种液体，结果显示前两种液体患儿血糖和血浆钠均在正常范围。 因此多数手术中4~5岁小儿应常规给予无糖等张液。婴幼儿应避免使用D5，但可用含D2的LR液，既可使血糖维持在可接受水平，又可防止脂肪代谢。 小儿肝脏对乳酸的代谢较差。1979年推出第三代电解质晶体液勃脉力A，即醋酸林格氏液，它不含乳酸，含有醋酸根和葡萄糖酸根，是碳酸氢盐的前体物质。醋酸的代谢速率为乳酸的2倍，可在肝外的肾脏、肌肉等各种细胞内代谢，能有效防止乳酸血症，可代替LR用于小儿心脏手术和肝脏移植术病人。 近年来往往低估了高血糖的风险，尤其是新生儿，因为术前长时间禁食，发生低血糖的风险较低（ASAⅠ~Ⅱ级患儿仅占1~2%），它提示大多数患儿围术期没有必要给糖，也无需监测血糖。相反，高血糖可引起渗透性利尿，脱水和电解质紊乱，甚至会增加低氧性脑缺血或脊髓损伤的风险。在婴儿深低温停循环心脏手术中，高血糖会合并术后神经损害，故也应避免。 多数患儿术后低钠是因为输注低张液体，使机体排水能力受损，其他原因还有肾上腺功能不全和抗利尿激素（ADH）分泌增加等。低血容量、应激反应、疼痛或硬脑膜牵拉常使术后ADH增加，ADH分泌和低张液体均可就加重低钠血症。严重低钠血症加速脑水肿，使意识丧失，失去定向和呕吐，甚至发生抽搐。这时应输注高渗盐水使血清钠升至125 mmol/L。对血容量正常或过剩的患儿可应用利尿剂。 一例四岁患儿，因急性阑尾炎行急症阑尾切除术，麻醉和手术经过顺利。但由于患儿入院前后和手术中均只输用5%葡萄糖（D5），未输LR或生理盐水，致使患儿术后昏迷，出现严重低钠血症而死亡。 结论 重症患儿输用RBC血仍存在较大风险。在稳定的重症患儿中，限制性输血（Hb7.0g/dl）与开放性输血（Hb9.5 g/dl）同样安全。 输用去白细胞可以减少全身炎症反应综合征（SIRS）风险。 围术期液体治疗的容量和成分应根据患儿情况和手术类型确定，每小时液体维持量一般按“4~2~1”规则，术中输液成分应接近细胞外液，应补充禁食的缺失，脱水和手术创伤丢失量。 4~5岁以上的患儿应常规输用无糖等张液体，婴幼儿可输注低糖（2%）等张溶液，避免高血糖症。 手术后和术后早期应避免低张液体，预防术后低钠血症 * *