蛛网膜下腔出血课件_10.pptVIP

蛛网膜下腔出血subarachnoid hemorrhage SAH 东风总医院神经内科 杨雯琼 概念 是指各种原因出血血液流入蛛网膜下腔的统称。 概念 临床上可分自发性与外伤性两类自发性又分为原发性与继发性两种。 由各种原因引起软脑膜血管破裂血液流入蛛网膜下腔者称原发性蛛网膜下腔出血； 因脑实质内出血血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者称继发性蛛网膜下腔出血。 一般蛛网膜下腔出血仅指原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑血管病的15％左右 病因及发病机制 最常见的原因是先天性动脉瘤(50％～80％) 脑动脉瘤好发于动脉分叉部，80％～90％见于脑底动脉环前部，特别是颈内动脉与后交通动脉、大脑前动脉与前交通动脉分叉处最为常见。 其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化。 其他：moyamoya、颅内肿瘤 临床表现 各个年龄组均可发病，但以30～60岁为多，女性多于男性，因血管畸形者多见于青少年（两性无明显差异）。 一般症状：SAH典型表现：突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。眼部症状玻璃体下出血、精神症状、其他症状（脑心综合症、消化道出血、急性肺水肿等） 体征：局灶、脑膜刺激征、眼底。 常见并发症：再出血、脑血管痉挛、脑积水、癫痫发作、消化道出血、高热。 动脉瘤的定位症状 颈内动脉海绵窦段动脉瘤：前额眼部疼痛、血管杂音、突眼及Ⅲ、Ⅳ、ⅤⅥ所致眼动障碍 颈内动脉-后交通动脉瘤：动眼神经受压 大脑中动脉瘤：偏瘫、失语、抽搐 大脑前动脉-前交通动脉瘤：精神症状、单侧或双侧下肢瘫痪，意识障碍 大脑后动脉瘤：同向偏盲、WEBER综合症和第Ⅲ脑神经麻痹 椎基底动脉瘤：枕部，面部疼痛、面积痉挛、面瘫及脑干受压等。 常见并发症 再出血：病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷甚至去脑强直发作，颈强、克氏征加重、CSF为鲜红色。20%动脉瘤病后10-14日再出血 脑血管痉挛：轻偏瘫、失语、是死亡和致残的主要原因。病后3-5天开始发生，5-14天为迟发性血管痉挛高峰期，2-4周逐渐消失 急性或亚急性脑积水：1周内15-20%的患者发生急性脑积水。 其他：癫痫、低钠血症 辅助检查 头颅CT CSF检查 DSA MRI及MRA TCD 脑脊液检查 诊断 突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性 （无）局灶性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍 CSF呈均匀一致血性、压力增高、眼底检查发现 玻璃体膜下出血 常规头颅CT 病因学诊断 鉴别诊断 脑出血 颅内感染 瘤卒中或颅内转移瘤 起病以精神症状为主的老年人SAH 治 疗 内科处理 绝对卧床4~6周，尽量避免引起血压和颅内压增高的诱因、镇静、监护、营养支持； 预防血管痉挛：钙通道拮抗剂 预防再出血：抗纤溶治疗 降颅压 CSF置换法？ 手术治疗：3天内或3周后 治 疗 并发症的防治 脑积水脑室引流、脑脊液引流 再出血 低钠血症 病程和预后 SAH的预后与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关。 颅内动脉瘤出血急性期病死率约为30％，存活者1／3复发，其中60％复发在发病2周内，第1次出血存活时间愈长，复发机会愈小。第2次出血病死率为30％～60％，第3次几乎是100％。 脑血管畸形引起的SAH预后较动脉瘤为好，病死率约为10％～15％，复发也较低。 存活的SAH经2～3周后症状大多消失，一般不留后遗症，仅个别患者于出血后数月至数年发生正常颅压脑积水，患者出现智力减退、步态不稳和尿失禁，可考虑作分流手术。 * * *