血流感染及感染性心内膜炎课件.pptVIP

血流感染与感染性心内膜炎Bloodstream Infections and Infective Endocarditis 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 卫生部抗生素临床药理重点实验室 内容 血流感染的定义 引起血流感染主要病原菌及其变迁 血流感染的诊断及治疗 引起感染性心内膜炎的主要病原菌及其变迁 感染性心内膜炎的抗感染治疗原则及治疗方案 血 流 感 染（Bloodstream infection, BSI） 定 义 血流感染是各种病原微生物（细菌、真菌等）入侵血流所引起的血液感染，血培养均可获阳性结果。 为败血症与菌血症统称 毒血症（Toxemia） 细菌毒素所致，全身症状 菌血症（Bacteremia） 细菌短暂入血，无毒血症，在有些文献中意义同BSI; 败血症（Septicemia） 细菌入血大量繁殖，毒血症表现 系统性炎性反应综合症 （Systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 感染、创伤、休克等各种因素引起的全身炎症反应 判断标准，具备下列4项中的2项： 体温38℃或36℃； 心率90次/分； 呼吸20次/分或PaCO232mmHg； 白细胞计数12x109/L或4x109/L或杆状核10% 脓毒症（Sepsis) 感染引起的SIRS （败血症+毒血症） 脓毒性休克（Septic shock) 血流感染属全身性严重感染 近年来医院获得性增多，社区获得性减少 医院感染病原常呈多重耐药，病死率高 早期诊断及针对病原治疗极为重要 发病及诱因 发病处所 院内、院外不同 免疫功能缺陷：最主要诱因 常见粒细胞缺乏症 ANC500/mm3以下者，BSI发病明显? 急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后 各种大手术开展（心血管等）、皮质激素、广谱抗生素、烧伤创面、气管插管、切开、静脉导管、肝硬化、糖尿病等 BSI病原学诊断 感染发生的场所 社区、医院感染病原菌不同 不同科室、病区病原菌不同 诱发因素、原发病灶和原发疾病 粒细胞减少或缺乏症 手术、侵袭性操作、烧伤创面 肿瘤、肝硬化，糖尿病等 肾上腺皮质激素、广谱抗生素、静脉营养的应用 静脉吸毒 患者所在地区细菌耐药变迁情况 入 侵 途 径 病原菌与年龄、性别关系 诱发因素 静脉导管留置 医院耐药葡萄球菌感染重要因素（MRS） 导尿管留置 大肠埃希菌、铜绿假单胞菌 机械通气 假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等GNB 静脉全营养液：真菌，主要为念珠菌属 肾上腺皮质激素 真菌败血症 广谱抗生素：耐药菌 败血症的主要病原菌及其伴随情况 败血症的主要病原菌及其伴随情况 BSI病原体变迁 与抗菌药物临床使用密切相关 抗生素前时代： 主要为肺炎链球菌和溶血性链球菌，其次为金葡菌，GNB仅占少数 抗菌药物问世并广泛应用后，病原体构成显著改变： 肺炎链球菌、溶血性链球菌显著减少 大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属等GNB增多 在1970年代及80年代初期，BSI 病原菌以GNB为主； 至1980年代中期以后，随着第三代头孢菌素和FQ的广泛应用，GPC上升并占据重要地位 病 原 菌 变 迁 几个大系列BSI报道的前5位病原菌依次为： 1970年代大肠、金葡菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌 1990年代则金葡菌、大肠、CNS、肠球菌和克雷伯菌属 目前耐药葡萄球菌和肠球菌成为医院感染BSI最常见病原菌 厌氧菌所占比例呈下降趋势 真菌BSI增多，医院获得性BSI中可占5％～7％，以念珠菌属为主 由于病原检测技术的提高，军团菌、链球菌营养变种、弯曲杆菌属、分枝杆菌和支原体等少见或特殊培养要求的病原微生物检出增多 BSI病原菌构成（%） 临 床 诊 断 如菌血症持续数小时至数天以上且伴有畏寒、寒战、发热体温38℃或36℃, 及其他毒血症症状或中毒性休克 病原学诊断-1 确诊BSI有赖于血培养阳性，尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，至少2次，每次至少10ml，间隔1h 疑有厌氧菌、真菌时送特殊有关培养 病原学诊断-2 病原确定：二次血培养同一细菌，或血与其它痰、脓液等为同一细菌时为致病菌可能性大 血培养分离出常见的皮肤寄殖菌（如CNS、微球菌、棒状杆菌及丙酸杆菌）一般为污染，但下列情况具有意义 留置静脉导管患者单次或多次培养阳性； 未留置静脉导管患者多次培养阳性； 有明显脓毒症表现 血培养“阳性”结果解释 BSI: 不太可能 不肯定 很可能 抗菌治疗原则 尽早开始经验治疗（留取血标本后） 根据细菌药敏调整用药（病原治疗） 尽量