单位工程验收质量核定申请书和相关附表(格式).doc

××××单位工程 验收质量等级核定申报表 项目名称： 项目法人： 项目负责人： 法人代表： 申报时间： 单位工程验收质量等级核定申报表 致：（监督机构全称） ××单位工程由××公司承建，××公司负责施工监理。该单位工程施工质量经施工单位自评、监理单位复核并经我单位认定为合格（或优良），具体评定情况：该单位工程共××个分部工程，全部合格，其中优良××个，优良率××.×﹪；主要分部工程××个，其中优良××个，优良率××.×﹪。施工中未发生质量事故（或未发生较大质量事故，一般质量事故已按要求进行处理）。外观质量得分率××.×﹪。施工质量检验资料齐全（或基本齐全）。工程施工期及试运行期，观测资料分析结果符合××标准的要求。 该单位于×年×月×日由我单位主持验收，验收主持人×××，验收质量结论为合格（或优良）。现申请核定，请予办理。 现场负责人： 项目负责人： 单位负责人： （项目法人全称、盖章） 年 月 日 应提交、核查文件和资料目录： 单位工程验收鉴定书 单位工程施工质量评定表 单位工程外观质量评定表 单位工程施工质量检验与评定资料核查表 分部工程施工质量验收评定情况汇总表 各分部工程验收遗留问题处理情况及相关记录 其他应提交、提供资料（资料名称） 质量监督机构核定意见： 经审核同意××单位工程的验收质量结论，核定质量等级为： 核定人： 项目监督负责人： 监督机构负责人： （监督机构全称、盖章） 年 月 日 编号： ××××××工程 ××××单位工程验收 鉴 定 书 ××××单位工程验收工作组 年 月 日 验收主持单位： 法人验收监督管理机关：宁夏回族自治区水利厅 项目法人（建设单位）： 设计单位： 监理单位： 施工单位： 主要设备、管材制造（供应）商： 质量监督机构：宁夏水利水电建设工程质量监督站 运行管理单位： 验收时间： 年 月 日～ 年 月 日 验收地点： 前言 项目名称 单位 合同 工程量 实际 完成量 占合同 工程量﹪ 备注 1 土方回填 m3 以结算为准 2 土方开挖 m3 以结算为准 3 浆砌石 m3 以结算为准 4 混凝土 m3 以结算为准 … 以结算为准 … 以结算为准 四、单位工程质量评定 （一）分部工程质量评定 该单位工程共划分×个分部工程，均已完成分部工程验收，并报工程质量监督机构进行了核备。各分部工程质量验收评定情况如下表： 分部工程质量验收评定情况汇总表 序号 分部工程名称 单元工程质量评定情况 分部工程质量等级 合计 其中优良个数 优良 率(%) 重要隐蔽个数 优良 率(%) 施工 单位自评 监理 单位复核 项目法人认定 监督机构核备 （二）工程外观质量评定 该单位工程完工后，由项目法人组织设计、监理、施工及运行管理等单位代表组成单位工程外观质量评定组，在现场对该单位工程外观质量进行了评定。外观质量应得分××分，实得分××分，得分率为××.×﹪，达到合格（或优良）标准。 （三）工程质量检测情况 1、施工单位自检情况 施工单位自检情况汇总表 项次 检测项目 检测组数 合格组数 合格率（%） 备注 1 水泥 2 粉煤灰 3 外加剂 4 钢筋 5 钢筋焊接 6 砂子 7 碎石 8 混凝土强度 试块 9 混凝土抗冻 试块 10 混凝土抗渗 试块 11 砂浆试块 … … 2、监理单位抽检情况 监理机构抽检情况汇总表 项次 检测项目 检测组数 合格组数 合格率（%） 备注 1 水泥 2 粉煤灰 3 外加剂 4 钢筋 5 钢筋焊接 6 砂子 7 碎石 8 混凝土强度试块 9 混凝土抗冻试块 10 混凝土抗渗试块 11 砂浆试块 … … 3、项目法人委托质量检测情况 项目法人委托××检测公司对工程施工质量实施了第三方质量检测，该检测公司出具了质量抽样检测报告。具体抽样情况详见下表： 项目法人委托质量检测情况汇总表 项次 检测项目 检测组数 合格组数 合格率（%） 备注 1 水泥 2 粉煤灰 3 外加剂 4 钢筋 5 钢筋焊接 6 砂子 7 碎石 8 混凝土强度试块 9 混凝土抗冻试块 10 混凝土抗渗试块 11 砂浆试块 … … （四）单位工程质量等级评定意见 单位工