造血干细胞移植术后出血性膀胱炎 ppt课件.pptVIP

造血干细胞移植受者出血性膀胱炎初步认识 燕达泌尿外科 出血性膀胱炎（HC）是造血干细胞移植（HSCT）后常见并发症之一，无预防措施情况下发生率为40%~68%，重度HC甚至引起肾功能衰竭和导致死亡[1]。 随着对HSCT患者HC的预防措施加强，HC发生率明显降低。仍有10.9%~40.0%的患者并发HC[1]。 文献报道约4%造血干细胞移植患者死于不可控制的出血性膀胱炎[3]。 病因 早期HC多发生在预处理后28~72h，相关因素： 1.含大剂量环磷酰胺（CTX）及白消安的化疗药物。 2.血小板降低。 Ma等[2] 分析188例发生HC的干细胞移植患者。结论：1. 不含磷酸氟达拉滨的预处理方案是II~IV度HC的独立危险因素。2.ATG的应用会提高早期HC的发生率。 病因 迟发型HC发生在72h后，与多种因素相关： 1.移植物抗宿主病。 2.病毒感染（BK多瘤病毒，JC病毒，腺病毒，疱疹病毒或巨细胞病毒）[1]。 3.免疫因素。由于免疫细胞异常及供者T淋巴细胞的去除及移植物宿主病导致病毒活化复制增加导致HC。 [1] 诊断 1. HC症状主要是造血干细胞移植术后出现持续性血尿和下泌尿道症状（如排尿困难、尿频、尿急）[1]。 2. 尿病毒学检查有利于病因诊断。 3.超声检查。对判断膀胱填塞程度，膀胱内异物，膀胱肿瘤有指导意义。 4. 膀胱镜检查是观察膀胱粘膜改变和出血情况最准确的方法。可进行膀胱粘膜活检，清除血块，为进一步治疗提供依据。 5.膀胱粘膜活检。 根据血尿程度分度法[1]： I度：镜下血尿； II度：肉眼血尿； III度：肉眼血尿伴小血凝块； IV度：肉眼血尿伴血凝块阻塞尿道，需行血块清除。[1]  处理：明显出血点电灼止血。术后留置三腔尿管持续膀胱冲洗。术后第3天膀胱冲洗液由淡红色转为清亮。后未复发。 病理：膀胱炎性细胞浸润。 治疗 常规治疗 对于I~III度的HC首先给予加强水化、强迫利尿、止痛及解痉治疗。针对儿童因三腔尿管应用困难，保守水化也可能会是血块排出，可作为一线治疗。 持续膀胱冲洗 针对保守治疗无效，给予持续膀胱冲洗，但因留置尿管可增加感染风险，需增加抗炎及抗真菌治疗。 治疗 膀胱内药物灌注治疗 不同浓度的甲醛，硝酸银，及抗病毒药物。 10～100 mL/L的不同浓度的甲醛滴入[1]及5～10 mL/L硝酸银[2]灌注，是有效的治疗手段，但容易并其他并发症，如膀胱挛缩或纤维化等。 Sharma等[2]的研究也得到了证实。10 g/L的硫酸铝钾通过三腔尿管以最大速度300 mI/h灌注，几天后血尿可消失，并可清除血凝块。 应用雌激素 不良反应包括肝功能受损、高凝、男性女性化、恶性转化等，长期可增加恶性肿瘤风险[3]。 [1] [2] [3] 治疗 全身性治疗 多数研究认为高压氧治疗难治性HC有效，但目前其机制尚不明确，可能与高浓度的氧离子对膀胱粘膜的保护作用有关，多在放疗诱导的HC中应用[1]。 Focosi等[2]研究显示，患者在2个大气压下，每天90 min通过面罩吸入纯氧，连续7d为1个疗程，4d后肉眼血尿可变成镜下血尿，且基本可出院观察。但也有研究认为高压氧的治疗与其预后无关[3]。需更多的临床研究证实其疗效。 [1] [2] [3] 治疗 外科手术治疗 相对于非侵入性操作，膀胱镜下治疗为一线治疗。可有效明确膀胱内出血位置及清除积血，并给予电凝止血或激光止血治疗等。 Bae等[1]通过选择性动脉栓塞治疗6例难治性的膀胱出血患儿的研究，其中包含3例因HC所致出血，均取得了良好的治疗效果。有个案报道表明，膀胱造瘘对于膀胱积血填塞的儿童也不失为有效的外科选择[2]。 [1] [2] 预防 对于大量CTX及化疗药物引起的HC，多给予强迫水化利尿及持续膀胱冲洗等措施预防。